Viêm mô tế bào hốc mắt

TÓM TẮT

Thuật ngữ − Viêm mô tế bào hốc mắt là tình trạng nhiễm trùng ảnh hưởng đến các thành phần bên trong hốc mắt (mỡ và các cơ vận nhãn). (Xem mục ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)

Giải phẫu − Viêm mô tế bào tiền vách và viêm mô tế bào hốc mắt tổn thương các vị trí giải phẫu khác nhau: viêm mô tế bào tiền vách là tình trạng nhiễm trùng các mô mềm phía trước vách hốc mắt, trong khi viêm mô tế bào hốc mắt là nhiễm trùng nằm phía sau vách này (hình 1). (Xem mục ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Phân biệt viêm mô tế bào tiền vách và viêm mô tế bào hốc mắt

Việc phân biệt chính xác giữa viêm mô tế bào tiền vách và viêm mô tế bào hốc mắt là rất quan trọng vì hệ lụy lâm sàng của hai tình trạng này hoàn toàn khác nhau. Viêm mô tế bào tiền vách thường diễn tiến nhẹ và hiếm khi gây ra các biến chứng nghiêm trọng, trong khi viêm mô tế bào hốc mắt có thể dẫn đến mất thị lực, thậm chí gây tử vong (bảng 3 và bảng 2). (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Mặc dù cả hai tình trạng đều thường gây sưng mi mắt có hoặc không kèm ban đỏ, nhưng các dấu hiệu như liệt vận nhãn, đau khi vận động nhãn cầu và/hoặc lồi mắt chỉ xuất hiện trong viêm mô tế bào hốc mắt. Các chẩn đoán hình ảnh cũng hỗ trợ đắc lực trong việc phân biệt hai thể bệnh này (bảng 3 và bảng 2). (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Trong những trường hợp không thể phân biệt rõ ràng, lâm sàng nên xử trí bệnh nhân theo phác đồ điều trị viêm mô tế bào hốc mắt. (Xem mục ‘Điều trị’ ở dưới.)

Dịch tễ học và bệnh sinh − Viêm mô tế bào hốc mắt (cũng như viêm mô tế bào tiền vách) phổ biến ở trẻ em hơn người lớn. Yếu tố căn nguyên thường gặp nhất dẫn đến viêm mô tế bào hốc mắt là viêm xoang cấp, đặc biệt là viêm xoang sàng; các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm phẫu thuật nhãn khoa và chấn thương hốc mắt. (Xem mục ‘Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Vi sinh học − Viêm mô tế bào hốc mắt đôi khi là tình trạng nhiễm trùng đa khuẩn. Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) và các liên cầu khuẩn (bảng 1). (Xem mục ‘Vi sinh học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

Viêm mô tế bào hốc mắt đặc trưng bởi sưng mi mắt, đau khi vận động nhãn cầu, lồi mắt và phù kết mạc (hình 2). Trong những trường hợp nặng, có thể xuất hiện liệt vận nhãn kèm song thị. Sốt và tăng bạch cầu ngoại vi với ưu thế bạch cầu trung tính cũng thường gặp. (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Hiếm khi nhiễm trùng lan đến đỉnh hốc mắt gây mất thị lực, hoặc lan vào trong sọ gây mủ ngoài màng cứng hoặc mủ dưới màng cứng, áp xe não, viêm màng não, huyết khối xoang hang hoặc huyết khối xoang màng cứng. Viêm mô tế bào hốc mắt cũng có thể đi kèm với áp xe dưới màng xương hoặc áp xe hốc mắt. (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới và “Viêm xoang mũi cấp do vi khuẩn ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biến chứng’.)

Chẩn đoán

Chẩn đoán có thể được xác định dựa trên lâm sàng khi bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng điển hình của viêm mô tế bào hốc mắt, bao gồm liệt vận nhãn, lồi mắt, suy giảm thị lực và đau khi vận động nhãn cầu. Trong một số trường hợp, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hốc mắt và các xoang là cần thiết để xác lập chẩn đoán hoặc đánh giá các biến chứng. (Xem mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chỉ định chụp hình ảnh khi có một trong các dấu hiệu sau:

• Lồi mắt
• Hạn chế vận động nhãn cầu
• Đau khi vận động nhãn cầu
• Song thị
• Giảm thị lực
• Khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD)
• Dấu hiệu hoặc triệu chứng tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS)
• Không thể thăm khám đầy đủ cho bệnh nhân (thường gặp ở trẻ dưới một tuổi)
• Bệnh nhân không cải thiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị thích hợp (xem ‘Chỉ định chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới)

Các dấu hiệu X-quang/CT điển hình bao gồm viêm các cơ vận nhãn, thâm nhiễm mỡ và nhãn cầu bị đẩy ra phía trước. (Xem mục ‘Hình ảnh học’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng sinh

Kháng sinh điều trị kinh nghiệm ban đầu − Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào hốc mắt, chúng tôi đề xuất điều trị kinh nghiệm ban đầu bằng kháng sinh phổ rộng đường tiêm/truyền, có tác dụng đối với S. aureus (bao gồm cả tụ cầu vàng kháng methicillin [MRSA]), liên cầu khuẩn và trực khuẩn gram âm (Khuyến cáo 2B). Phác đồ nên bao gồm vancomycin kết hợp ceftriaxone hoặc cefotaxime. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng lan vào trong sọ, chúng tôi đề xuất bổ sung kháng sinh bao phủ vi khuẩn kỵ khí (ví dụ: metronidazole) (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)

Quản lý đa chuyên khoa − Mặc dù điều trị ban đầu có thể chỉ dùng kháng sinh tĩnh mạch, việc quản lý cần có sự hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ tai mũi họng (nếu có viêm xoang) vì việc thăm khám đòi hỏi chuyên môn sâu về nhãn khoa/tai mũi họng và đôi khi cần phải can thiệp phẫu thuật. (Xem mục ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)

Theo dõi điều trị − Các dấu hiệu và triệu chứng phải bắt đầu cải thiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi khởi đầu liệu pháp thích hợp; nếu không, cần chụp hình ảnh kiểm tra và xem xét phẫu thuật kết hợp sinh thiết để nuôi cấy và làm mô bệnh học. (Xem mục ‘Đáp ứng với điều trị’ ở dưới.)

Chuyển sang điều trị đường uống − Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào hốc mắt đáp ứng nhanh với điều trị và không có bằng chứng áp xe, có thể chuyển sang điều trị đường uống sau khi bệnh nhân hết sốt, các dấu hiệu tại mi mắt và hốc mắt đã thuyên giảm đáng kể. Nếu có kết quả nuôi cấy xác định, kháng sinh đường uống nên được lựa chọn dựa trên tác nhân gây bệnh. (Xem mục ‘Chuyển sang điều trị bằng đường uống’ ở dưới.)

Thời gian điều trị − Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào hốc mắt, chúng tôi duy trì kháng sinh cho đến khi tất cả các dấu hiệu viêm hốc mắt biến mất, với tổng thời gian ít nhất từ hai đến ba tuần (bao gồm cả đường tĩnh mạch và đường uống). Thời gian điều trị kéo dài hơn (ít nhất bốn tuần) được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm xoang sàng nặng có hủy xương xoang. Việc quản lý các biến chứng của viêm mô tế bào hốc mắt được thảo luận riêng. (Xem mục ‘Thời gian điều trị’ ở dưới và “Viêm xoang mũi cấp do vi khuẩn ở trẻ em: Vi sinh vật học và xử trí”, phần ‘ABRS có biến chứng’.)

Chỉ định phẫu thuật − Các chỉ định phẫu thuật chính bao gồm: đáp ứng kém với điều trị kháng sinh, thị lực giảm dần hoặc thay đổi đồng tử, hoặc có bằng chứng áp xe, đặc biệt là áp xe lớn (đường kính >10 mm) hoặc áp xe không đáp ứng nhanh với kháng sinh. (Xem mục Phẫu thuật ở dưới.)