Đái tháo đường có sẵn và đái tháo đường thai kỳ: Kiểm soát đường huyết trong và sau sinh

TÓM TẮT

Đái tháo đường tuýp 1

Bệnh nhân điều trị bằng tiêm insulin nhiều lần trong ngày

Trong giai đoạn đầu chuyển dạ, nếu không hạn chế chế độ ăn, bệnh nhân tiếp tục duy trì phác đồ tiêm insulin dưới da tại nhà, bao gồm liều basal, liều trước bữa ăn và liều điều chỉnh. Trong trường hợp đường huyết tại nhà được kiểm soát chặt chẽ hoặc bệnh nhân không ăn đủ bữa khi nằm viện, có thể cần xem xét giảm liều. (Xem thêm ‘Bệnh nhân tiêm insulin nhiều lần trong ngày’ ở dưới.)

Khi bắt đầu hạn chế ăn và/hoặc bước vào giai đoạn hoạt động, khởi động truyền insulin tĩnh mạch theo phác đồ chuẩn. Truyền dịch tĩnh mạch có chứa dextrose song song với truyền insulin miễn là bệnh nhân không tăng đường huyết (ví dụ: truyền khi đường huyết <160 mg/dL [8,9 mmol/L]). (Xem thêm ‘Bệnh nhân tiêm insulin nhiều lần trong ngày’ ở dưới.)

Nhu cầu insulin trong giai đoạn hậu sản những ngày đầu sẽ thấp hơn so với trước khi mang thai, đạt mức thấp nhất vào 48 giờ sau sinh, sau đó tăng dần và ổn định trong khoảng 2 đến 4 tuần. Nếu biết liều insulin trước khi mang thai, chúng tôi khuyến cáo phác đồ hậu sản ban đầu bằng 60% đến 70% liều trước mang thai. Mức này thường tương đương với 30% đến 35% liều insulin trước khi sinh. Nhu cầu insulin hậu sản thay đổi rất nhiều, do đó cần theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều phù hợp. (Xem thêm ‘Quản lý insulin’ và ‘Theo dõi và mục tiêu đường huyết’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 cho con bú, nhu cầu insulin có thể thấp hơn 15% đến 20% so với trước khi mang thai. (Xem thêm ‘Người mẹ cho con bú’ ở dưới.)

Bệnh nhân sử dụng bơm insulin có thể tiếp tục sử dụng trong khi chuyển dạ nếu quy định của bệnh viện cho phép, nhưng cần di chuyển vị trí đặt bơm ra khỏi vùng bụng dưới (ví dụ: vùng hông, đùi hoặc mông) để nhường chỗ cho việc theo dõi cơn co tử cung và tim thai. Các dữ liệu về việc sử dụng bơm insulin vòng lặp kín hybrid trong giai đoạn chuyển dạ và hậu sản hiện còn hạn chế. (Xem thêm ‘Bệnh nhân sử dụng bơm insulin’ ở dưới.)

Mục tiêu đường huyết trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động là từ 70 đến 125 mg/dL (3,9 đến 6,9 mmol/L). Đường huyết cao hơn mức này có liên quan đến tình trạng toan máu thai nhi và hạ đường huyết sơ sinh. Các mục tiêu này có thể nới lỏng sau sinh (<140 mg/dL [7,8 mmol/L] đường huyết trước bữa ăn, <180 mg/dL [10,0 mmol/L] đường huyết bất kỳ) cho đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định để tránh hạ đường huyết. (Xem thêm ‘Mục tiêu đường huyết’ và ‘Theo dõi và mục tiêu đường huyết’ ở dưới.)

Đái tháo đường tuýp 2

Trong giai đoạn đầu chuyển dạ, nếu không hạn chế chế độ ăn, bệnh nhân tiêm insulin nhiều lần trong ngày sẽ sử dụng 70% đến 80% tổng liều insulin hàng ngày trong thời kỳ antenatal tại nhà. Một nửa liều này được dùng là insulin tác dụng trung bình (NPH) chia làm hai lần tiêm mỗi 12 giờ. Một nửa còn lại là insulin tác dụng nhanh dùng trước bữa ăn chia làm ba lần. Insulin tác dụng nhanh liều điều chỉnh cũng được sử dụng trước các bữa ăn (bảng 1). (Xem thêm ‘Bệnh nhân tiêm nhiều lần trong ngày’ ở dưới.)

Sau khi hạn chế ăn và/hoặc trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động, có thể áp dụng truyền insulin tĩnh mạch hoặc sử dụng insulin điều chỉnh theo thang trượt (sliding scale) mỗi 2 đến 4 giờ (bảng 1). Truyền dịch chứa dextrose nếu bệnh nhân không tăng đường huyết. Nếu bệnh nhân tăng đường huyết nặng hoặc kéo dài (đường huyết >200 mg/dL [11,1 mmol/L] khi nhập viện hoặc >125 mg/dL [6,9 mmol/L] qua nhiều lần kiểm tra), chúng tôi ưu tiên truyền insulin tĩnh mạch thay vì tiêm dưới da. (Xem thêm ‘Quản lý trong chuyển dạ’ ở dưới.)

Bệnh nhân dùng metformin nên tạm ngưng thuốc trong quá trình chuyển dạ. (Xem thêm ‘Bệnh nhân dùng metformin hoặc bơm insulin’ ở dưới.)

Bệnh nhân quản lý bằng bơm insulin trong thời kỳ antenatal được xử trí tương tự như bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 dùng bơm. (Xem thêm ‘Bệnh nhân sử dụng bơm insulin’ ở dưới.)

Giai đoạn hậu sản

Metformin là lựa chọn điều trị đầu tay cho hầu hết bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 trong giai đoạn hậu sản. Những bệnh nhân đã dùng insulin dài hạn trước khi mang thai nên sử dụng insulin với liều giảm trong giai đoạn hậu sản, phối hợp thêm metformin nếu không có chống chỉ định. (Xem thêm ‘Quản lý metformin’ và ‘Quản lý insulin’ ở dưới.)

Cho con bú mang lại nhiều lợi ích về chuyển hóa và nên được khuyến khích. Đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 đang cho con bú, chúng tôi đề xuất điều trị bằng metformin (có hoặc không kết hợp với các thuốc khác như glyburide và/hoặc insulin khi cần thiết), thay vì các liệu pháp dựa trên peptide-1 giống glucagon (GLP-1) (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể lựa chọn khởi đầu (hoặc dùng lại) liệu pháp GLP-1 dạng tiêm trong thời kỳ cho con bú dựa trên thảo luận và đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân, sau khi cân nhắc lợi ích của việc cho con bú và rủi ro tiềm tàng của thuốc (ví dụ: chưa rõ mức độ bài tiết thuốc sang trẻ qua sữa mẹ, khả năng suy dinh dưỡng ở người mẹ).

Chúng tôi không sử dụng semaglutide đường uống cho bệnh nhân cho con bú, vì thuốc chứa chất tăng cường hấp thu có thể làm tăng mức độ tiếp xúc của trẻ với thuốc. Hướng dẫn này áp dụng cho dù thuốc GLP-1 được dùng để kiểm soát đường huyết hay cho chỉ định khác (ví dụ: béo phì và/hoặc các bệnh đồng mắc liên quan đến béo phì). (Xem thêm ‘Người mẹ cho con bú’ ở dưới.)

Đái tháo đường thai kỳ

Trong quá trình chuyển dạ, bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ thường có thể quản lý bằng insulin điều chỉnh tiêm dưới da (bảng 1). Nếu đường huyết liên tục vượt quá mục tiêu 125 mg/dL (6,9 mmol/L) dù đã dùng insulin dưới da, có thể khởi động truyền insulin tĩnh mạch.

Cần theo dõi sát để phát hiện sự tiến triển thành đái tháo đường thực thụ. Việc lựa chọn xét nghiệm, thời điểm, cách diễn giải kết quả và lịch theo dõi định kỳ được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Đái tháo đường thai kỳ: Quản lý đường huyết, tiên lượng cho mẹ và theo dõi”, mục ‘Theo dõi’.)