Liệu pháp gen
Liệu pháp gen, thông qua việc cung cấp gen thụ thể LDL bình thường để điều trị tăng cholesterol máu gia đình (FH), đã được thử nghiệm trên chuột và người 42-44.
Ức chế CETP
Các chất ức chế protein chuyển ester cholesterol (CETP) giúp làm tăng đáng kể nồng độ HDL-C. Tuy nhiên, các thử nghiệm cho thấy thuốc ức chế CETP không đủ hiệu quả để tiếp tục phát triển. (Xem “HDL cholesterol: Các khía cạnh lâm sàng của những giá trị bất thường”, phần ‘Ức chế CETP’.)
TÓM TẮT
Tổng quan – Một số bệnh nhân, bao gồm cả những người trẻ tuổi tăng cholesterol máu nặng (như trong trường hợp FH dị hợp tử kép hoặc đồng hợp tử), không thể hạ nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp-cholesterol (LDL-C) xuống mức mục tiêu đã xác định mặc dù đã áp dụng chế độ ăn uống và các liệu pháp hạ lipid chuẩn, bao gồm cả statin. Những đối tượng này vẫn đối mặt với nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch.
Điều trị nội khoa – Các lựa chọn bao gồm ezetimibe, ức chế PCSK9, acid bempedoic, evinacumab và lomitapide. (Xem thêm mục ‘Các liệu pháp dược lý’ ở dưới.)
Điều trị không dùng thuốc – Bao gồm lọc LDL và các thủ thuật ít phổ biến hơn như phẫu thuật nối tắt một phần hồi tràng, ghép gan và thông nối tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ. (Xem thêm mục ‘Các liệu pháp không dùng thuốc’ ở dưới.)
Người trưởng thành tăng cholesterol máu gia đình (FH) dị hợp tử – Đối với người trưởng thành FH dị hợp tử, sau 6 tháng điều trị tối ưu bằng chế độ ăn và thuốc (bao gồm cả thuốc ức chế PCSK9) mà LDL-C vẫn trên 300 mg/dL (7,17 mmol/L) ở người chưa có bệnh tim mạch, hoặc trên 200 mg/dL (5,17 mmol/L) ở người đã có bệnh tim mạch, chúng tôi đề nghị thực hiện lọc LDL (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Gạn tách LDL’ ở dưới.)
Chúng tôi nhận thấy có nhiều yếu tố cần được xem xét khi quyết định bắt đầu lọc LDL. Việc chỉ định liệu pháp này là hợp lý khi nồng độ LDL-C ở mức 160 mg/dL (4,10 mmol/L) đối với người trưởng thành FH dị hợp tử có bằng chứng bệnh tim mạch do xơ vữa tiến triển. Ngoài ra, có thể cân nhắc lọc LDL cho một số bệnh nhân có nồng độ LDL-C thậm chí thấp hơn nhưng có bằng chứng bệnh xơ vữa đang tiến triển.
Bệnh nhân FH đồng hợp tử – Đối với bệnh nhân FH đồng hợp tử đang điều trị nội khoa tối đa và có nồng độ LDL-C như sau, chúng tôi đề nghị lọc LDL hoặc ghép gan (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn giữa hai phương pháp này tùy thuộc vào khả năng tiếp cận, nguyện vọng của bệnh nhân và năng lực thực hiện ghép gan (bao gồm cả tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật) (xem mục ‘Gạn tách LDL’ và ‘Ghép gan’ ở dưới):
- LDL-C ≥160 mg/dL ở trẻ em (dưới 18 tuổi) đã có bệnh tim mạch do xơ vữa
- LDL-C ≥250 mg/dL ở trẻ em chưa có bệnh tim mạch do xơ vữa
- LDL-C từ 160 đến 190 mg/dL ở người trưởng thành đã có bệnh tim mạch
- LDL-C ≥190 mg/dL ở người trưởng thành chưa có bệnh tim mạch
Tăng cholesterol máu kháng trị – Đối với bệnh nhân FH không có bệnh tim mạch nhưng không đạt mức LDL-C <200 mg/dL (5,17 mmol/L), hoặc bệnh nhân đã có bệnh tim mạch nhưng không đạt mức LDL-C <160 mg/dL (4,10 mmol/L) sau khi điều trị tối ưu bằng thuốc và lọc LDL, chúng tôi đề nghị phối hợp thêm lomitapide (Khuyến cáo 2C). Với những bệnh nhân không có chỉ định hoặc từ chối lọc LDL/ghép gan, lomitapide nên được cân nhắc như một liệu pháp nội khoa bổ trợ.