Lymphoma liên quan đến HIV: Điều trị lymphoma hệ thống

TÓM TẮT

Mô tả – Bệnh nhân nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) có nguy cơ cao mắc lymphoma không Hodgkin (NHL) hệ thống. Việc điều trị lymphoma hệ thống ở người sống chung với HIV (PLWH) có thể gặp nhiều khó khăn do tình trạng suy giảm miễn dịch.

Liệu pháp kháng retrovirus – Tất cả PLWH nên được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus (ART), tuy nhiên có thể cần điều chỉnh phác đồ để phối hợp với hóa trị và/hoặc xạ trị. (Xem thêm ‘Kết hợp liệu pháp kháng retrovirus’ ở dưới.)

Dự phòng nhiễm trùng – Dự phòng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii thường được chỉ định cho PLWH mắc lymphoma hệ thống. Việc dự phòng phức hợp Mycobacterium avium, nhiễm virus và nhiễm nấm được cá thể hóa cho từng bệnh nhân. Trong trường hợp độc tính trên đường tiêu hóa khiến việc sử dụng thuốc kháng virus không ổn định, có thể tạm ngưng ART trong thời gian hóa trị và tái khởi động sau khi hoàn tất hóa trị. (Xem thêm ‘Dự phòng nhiễm trùng cơ hội’ ở dưới.)

Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa – Chiến lược điều trị được phân tầng dựa trên các đặc điểm nguy cơ cao: chỉ số tăng sinh cao (Ki67 > 80%), nguồn gốc tế bào B không từ trung tâm mầm, di truyền học “double-hit”, biểu hiện protein kép, điểm Chỉ số Tiên lượng Quốc tế (IPI) cao hoặc đặc điểm mô bệnh học plasmablastic.

Nguy cơ cao – Chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ daEPOCH (etoposide, vincristine, doxorubicin, prednisone, cyclophosphamide truyền tĩnh mạch điều chỉnh liều) (bảng 3) thay vì CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘EPOCH điều chỉnh liều’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có số lượng CD4 ≥ 50/microL, nên phối hợp rituximab đồng thời với daEPOCH (daEPOCH-R) thay vì điều trị tuần tự hóa trị trước rồi mới dùng rituximab (Khuyến cáo 2B).

Nguy cơ tiêu chuẩn – Quyết định dựa trên số lượng CD4:

• ≥ 50 CD4/microL: Đề xuất phác đồ R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) thay vì chỉ dùng CHOP đơn thuần (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm ‘Rituximab phối hợp với CHOP hoặc CDE’ ở dưới.)
• < 50 CD4/microL: Việc sử dụng rituximab được cá thể hóa, nhưng nhìn chung chúng tôi ưu tiên điều trị bằng CHOP đơn thuần thay vì R-CHOP (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm ‘CHOP’ và ‘Rituximab phối hợp với CHOP hoặc CDE’ ở dưới.)

Lymphoma/leukemia Burkitt – Đối với lymphoma/leukemia Burkitt liên quan đến HIV, chúng tôi đề xuất phác đồ R-CODOX-M/IVAC (bảng 5) hoặc daEPOCH-R thay vì R-CHOP (Khuyến cáo 2C).

Phác đồ daEPOCH-R ít độc tính hơn R-CODOX-M/IVAC nhưng ít dữ liệu lâm sàng hơn trong bối cảnh này và không bao gồm methotrexate liều cao để kiểm soát bệnh lý tại hệ thần kinh trung ương. (Xem thêm ‘Lymphoma/leukemia Burkitt’ ở dưới.)

Lymphoma plasmablastic – Điều trị lymphoma plasmablastic tương tự như lymphoma/leukemia Burkitt. (Xem thêm ‘Lymphoma plasmablastic’ ở dưới.)

Lymphoma Hodgkin – Tương tự như lymphoma Hodgkin (HL) ở bệnh nhân âm tính với HIV, việc điều trị HL ở PLWH được chỉ định dựa trên giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng. (Xem thêm ‘Lymphoma Hodgkin’ ở dưới.)

Xâm lấn hệ thần kinh trung ương – Chúng tôi thực hiện chọc dò thắt lưng chẩn đoán cho tất cả bệnh nhân mắc lymphoma/leukemia Burkitt và những bệnh nhân lymphoma tế bào B lớn lan tỏa có nguy cơ cao xâm lấn hệ thần kinh trung ương. (Xem thêm ‘Liệu pháp hướng hệ thần kinh trung ương trong lymphoma tế bào B tiến triển’ ở dưới.)

Bệnh tái phát/kháng trị – Việc điều trị được cá thể hóa tùy theo các liệu pháp trước đó, tình trạng sức khỏe tổng quát và nguyện vọng của bệnh nhân, như đã thảo luận ở trên. (Xem thêm ‘Điều trị bệnh tái phát’ ở dưới.)