TÓM TẮT
Sốt rét trong thai kỳ là nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở bà mẹ trên toàn thế giới, đồng thời dẫn đến các kết cục sinh sản kém. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới và “Sốt rét trong thai kỳ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và kết cục”.)
Phòng bệnh – Dự phòng sốt rét bao gồm dự phòng bằng thuốc và các biện pháp phòng tránh muỗi.
Người đi du lịch đến vùng dịch tễ – Nếu khả thi, phụ nữ mang thai nên trì hoãn việc đi du lịch đến những vùng có nguy cơ mắc sốt rét cao. Đối với những trường hợp không thể trì hoãn, chúng tôi khuyến cáo thực hiện dự phòng bằng thuốc và phòng tránh muỗi. (Xem phần “Phòng ngừa nhiễm sốt rét ở người đi du lịch”, mục ‘Phụ nữ mang thai đi du lịch’.)
Cư dân tại vùng dịch tễ – Việc lựa chọn thuốc chống sốt rét, liều dùng và tần suất điều trị dự phòng ngắt quãng trong thai kỳ (IPTp) tối ưu sẽ tùy thuộc vào cường độ truyền bệnh tại địa phương, mô hình kháng thuốc và tỷ lệ hiện mắc HIV.
- Bệnh nhân không nhiễm HIV – Đối với phụ nữ mang thai không nhiễm HIV cư trú tại vùng lưu hành sốt rét trong lần mang thai thứ nhất hoặc thứ hai, chúng tôi khuyến cáo thực hiện điều trị dự phòng ngắt quãng (IPT) (Khuyến cáo 1A). Sulfadoxine-pyrimethamine (ít nhất ba liều, mỗi liều cách nhau ít nhất bốn tuần, bắt đầu sau tuần thứ 13 của thai kỳ) là thuốc hiệu quả cho IPT, mặc dù lợi ích có thể bị hạn chế ở những vùng có tỷ lệ kháng thuốc cao; dihydroartemisinin-piperaquine (DP) là một lựa chọn thay thế đầy triển vọng. (Xem phần ‘Điều trị dự phòng ngắt quãng trong thai kỳ (IPTp)’ ở dưới.)
- Bệnh nhân nhiễm HIV – Đối với phụ nữ mang thai nhiễm HIV, chúng tôi đồng thuận với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về việc dự phòng bằng cotrimoxazole cho bệnh nhân mang thai nhiễm HIV tại vùng dịch tễ sốt rét, bất kể số lượng tế bào CD4 và áp dụng trong suốt tất cả các tam cá nguyệt của thai kỳ.
Đối với phụ nữ mang thai nhiễm HIV ở vùng có cường độ truyền bệnh sốt rét từ trung bình đến cao và tỷ lệ kháng thuốc kháng folate cao, chúng tôi đề nghị bổ sung IPT-DP hàng tháng vào phác đồ dự phòng cotrimoxazole hàng ngày (Khuyến cáo 2C).
Những bệnh nhân nhiễm HIV không sử dụng dự phòng cotrimoxazole nên được điều trị IPT hàng tháng bằng sulfadoxine-pyrimethamine. (Xem phần ‘Bệnh nhân nhiễm HIV’ ở dưới.)
Phòng tránh muỗi – Việc phòng tránh muỗi giúp giảm khả năng nhiễm sốt rét. Phụ nữ mang thai nên tránh tiếp xúc với muỗi trong khoảng thời gian từ hoàng hôn đến bình minh (thời điểm muỗi hoạt động mạnh nhất) bằng cách ở trong khu vực có lưới chắn muỗi khi có thể, mặc quần áo che kín da và sử dụng thuốc xua côn trùng. Màn tẩm hóa chất diệt côn trùng giúp bảo vệ bà mẹ và thai nhi khỏi những hậu quả bất lợi của việc nhiễm bệnh. (Xem phần ‘Phòng tránh muỗi’ ở dưới, “Phòng ngừa côn trùng cắn: Thuốc xua côn trùng và các biện pháp khác” và “Sốt rét: Dịch tễ học, phòng ngừa và loại bỏ”.)
Điều trị – Điều trị sốt rét bao gồm liệu pháp thuốc chống sốt rét và chăm sóc hỗ trợ. Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh trên lâm sàng, mô hình kháng thuốc tại địa phương và các dữ liệu hiện có về độ an toàn của thuốc trong thai kỳ. (Xem phần ‘Liệu pháp chống sốt rét’ ở dưới.)
Sốt rét P. falciparum không biến chứng – Đối với bệnh nhân mang thai mắc sốt rét P. falciparum thể nhẹ, hướng tiếp cận của chúng tôi như sau (xem phần ‘Sốt rét P. falciparum không biến chứng’ ở dưới):
- Điều trị sốt rét P. falciparum nhạy với chloroquine không biến chứng ở bất kỳ tam cá nguyệt nào: đề nghị dùng chloroquine (bảng 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Sốt rét P. falciparum nhạy với chloroquine’ ở dưới.)
- Điều trị sốt rét P. falciparum kháng chloroquine không biến chứng trong tam cá nguyệt thứ nhất: đề nghị dùng artemether-lumefantrine thay vì phác đồ dựa trên quinine (bảng 1) (Khuyến cáo 2B). Artemether-lumefantrine được ưu tiên hơn các liệu pháp phối hợp artemisinin (ACTs) khác do có nhiều bằng chứng hơn về độ an toàn trong thai kỳ; tuy nhiên, các ACTs khác vẫn có thể chấp nhận được nếu không có artemether-lumefantrine hoặc khi điều trị thất bại. Phác đồ dựa trên quinine là lựa chọn ít ưu tiên hơn do tỷ lệ tuân thủ kém và kết cục điều trị không thuận lợi. (Xem phần ‘Sốt rét P. falciparum kháng chloroquine’ ở dưới.)
- Điều trị sốt rét P. falciparum kháng chloroquine không biến chứng trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba: khuyến cáo dùng phác đồ ACT (bảng 1) (Khuyến cáo 1B). Các lựa chọn thay thế chấp nhận được bao gồm artesunate đường uống phối hợp clindamycin hoặc quinine phối hợp clindamycin. (Xem phần ‘Sốt rét P. falciparum kháng chloroquine’ ở dưới.)
Sốt rét nặng – Các vấn đề liên quan đến điều trị sốt rét nặng trong thai kỳ được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị sốt rét nặng”, mục ‘Bệnh nhân mang thai’.)
Sốt rét không do P. falciparum – Đối với bệnh nhân mang thai mắc sốt rét không do P. falciparum, hướng tiếp cận của chúng tôi như sau (xem phần ‘Sốt rét không do P. falciparum’ ở dưới):
- Điều trị sốt rét không do P. falciparum nhạy với chloroquine không biến chứng ở bất kỳ tam cá nguyệt nào: đề nghị dùng chloroquine (bảng 2) (Khuyến cáo 2C). Một phác đồ ACT có thể được sử dụng làm lựa chọn thay thế. (Xem phần ‘Nhiễm ký sinh trùng nhạy với chloroquine’ ở dưới.)
- Điều trị sốt rét không do P. falciparum kháng chloroquine không biến chứng trong tam cá nguyệt thứ nhất: đề nghị dùng artemether-lumefantrine (bảng 2) (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi ưu tiên artemether-lumefantrine hơn các ACTs khác do có nhiều bằng chứng về độ an toàn trong thai kỳ, nhưng các ACTs khác vẫn có thể chấp nhận được nếu không có artemether-lumefantrine hoặc khi điều trị thất bại. Quinine là một phác đồ thay thế. (Xem phần ‘Nhiễm ký sinh trùng kháng chloroquine’ ở dưới.)
- Điều trị sốt rét không do P. falciparum kháng chloroquine không biến chứng trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba: đề nghị dùng bất kỳ phác đồ ACT nào sau đây: artemether-lumefantrine, artesunate-amodiaquine, artesunate-mefloquine, hoặc DP (bảng 2) (Khuyến cáo 2C). Quinine là một phác đồ thay thế. (Xem phần ‘Nhiễm ký sinh trùng kháng chloroquine’ ở dưới.)
Hướng tiếp cận để phòng ngừa tái phát nên dựa trên tình trạng enzyme glucose-6-phosphate-dehydrogenase (G6PD) của người mẹ và kế hoạch cho con bú (sơ đồ 1). (Xem phần ‘Liệu pháp phòng tái phát’ ở dưới.)
Quản lý thai kỳ – Trong đợt sốt rét lâm sàng cấp tính, nên thực hiện siêu âm để đánh giá thể tích nước ối, kích thước thai nhi và tình trạng sức khỏe thai nhi (ví dụ: điểm chỉ số sinh lý thai nhi – BPP), phù hợp với tuổi thai. Đối với những phụ nữ đã hồi phục sau một đợt sốt rét lâm sàng trong thai kỳ, việc theo dõi thai chậm tăng trưởng trong tử cung nên được thực hiện khoảng mỗi tháng một lần sau tuần thứ 28. Các xét nghiệm tiền sản như BPP có thể được chỉ định cho những trường hợp có bằng chứng chậm tăng trưởng hoặc giảm nước ối. (Xem phần ‘Quản lý thai kỳ’ ở dưới.)