Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí các biến chứng tim mạch do sử dụng cocaine

TÓM TẮT

Các biểu hiện thường gặp

• Hội chứng vành cấp (ACS) – ACS là tình trạng tim mạch phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng cocaine. Cơ chế gây thiếu máu cục bộ cơ tim do cocaine bao gồm co thắt động mạch vành, tạo trạng thái tăng đông trong tuần hoàn vành, đồng thời làm tăng nhịp tim và huyết áp, dẫn đến tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Nhồi máu cơ tim (MI) xảy ra ở khoảng 6% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và tiền sử sử dụng cocaine gần đây, và không liên quan đến liều lượng hay tần suất sử dụng. Hầu hết các trường hợp nhồi máu cơ tim liên quan đến cocaine xảy ra khi không có hẹp nặng động mạch vành thượng tâm mạc do xơ vữa. (Xem thêm ‘Dịch tễ học’ và ‘Thiếu máu cục bộ/Nhồi máu cơ tim’ ở dưới.)
• Bóc tách động mạch chủ – Bóc tách động mạch chủ cấp có thể là hệ quả của việc sử dụng cocaine, thường biểu hiện bằng cơn đau ngực dữ dội, cảm giác đau nhói như dao đâm, khiến bệnh nhân phải tìm kiếm sự hỗ trợ y tế chỉ trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi khởi phát; đặc điểm cơn đau này hoàn toàn khác biệt với bất kỳ cơn đau nào bệnh nhân từng trải qua trước đó. Bóc tách động mạch chủ liên quan đến cocaine là nguyên nhân gây bệnh thường gặp ở người trẻ và xuất hiện nhiều hơn ở những người tăng huyết áp không được điều trị hoặc kiểm soát kém. (Xem thêm ‘Bóc tách động mạch chủ’ ở dưới.)
• Các biểu hiện khác – Một số biểu hiện lâm sàng khác có thể hiếm gặp ở người dùng cocaine, bao gồm phình động mạch vành, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, đột quỵ và nhiều loại loạn nhịp tim khác nhau. (Xem thêm ‘Viêm cơ tim’ và ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Tiếp cận chẩn đoán cho bệnh nhân đau ngực sau khi sử dụng cocaine tương tự như đối với người không sử dụng, bao gồm: khai thác bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng, đo điện tâm đồ (ECG), chẩn đoán hình ảnh và theo dõi các dấu ấn sinh học trong huyết thanh để tìm bằng chứng nhồi máu cơ tim. (Xem thêm ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị hội chứng vành cấp – Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) hoặc nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) liên quan đến cocaine nhìn chung được quản lý tương tự như các bệnh nhân khác có cùng chẩn đoán.

Điều trị theo kinh nghiệm

• Aspirin là một phần quan trọng trong điều trị sớm đau ngực liên quan đến cocaine. Trừ khi nghi ngờ cao có bóc tách động mạch chủ cấp, nên cho bệnh nhân nhai và nuốt 325 mg aspirin (loại không bao tan trong ruột). (Xem thêm ‘Aspirin’ và “Hội chứng vành cấp không ST chênh lên: Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ban đầu”.)
• Đối với bệnh nhân thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim liên quan đến cocaine, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng thuốc chẹn beta trước khi cocaine được đào thải hết khỏi cơ thể (Khuyến cáo 1C). Khuyến cáo này chủ yếu dựa trên lo ngại về mặt lý thuyết rằng việc kích thích alpha-adrenergic không đối kháng có thể dẫn đến co mạch vành và tăng huyết áp hệ thống. Tuy nhiên, một số lâm sàng vẫn có thể lựa chọn dùng thuốc chẹn beta trong quản lý các biến chứng tim mạch cấp do cocaine. Trong trường hợp sử dụng, thuốc chẹn beta chỉ được chỉ định khi lợi ích vượt trội hơn rủi ro (ví dụ: thời gian tiếp xúc với cocaine đã lâu), và nên ưu tiên các thuốc chẹn alpha/beta phối hợp (ví dụ: labetalol và carvedilol) thay vì các thuốc chẹn beta không chọn lọc. (Xem thêm ‘Thuốc chẹn beta’ ở dưới.)

Điều trị khó chịu vùng ngực – Đối với bệnh nhân nhập viện tại khoa cấp cứu với tình trạng đau ngực có thể do thiếu máu cục bộ cơ tim, nitroglycerin (NTG) ngậm dưới lưỡi thường được chỉ định với liều 0,3 đến 0,4 mg mỗi 5 phút cho đến khi hết đau ngực, tối đa 3 liều. (Xem thêm ‘Nitroglycerin và thuốc chẹn kênh canxi’ ở dưới.)

Thuốc chẹn kênh canxi được sử dụng như liệu pháp hỗ trợ cho những bệnh nhân vẫn còn hoặc tái phát các triệu chứng thiếu máu cục bộ dù đã điều trị tối ưu với NTG. Chúng tôi thường bắt đầu với diltiazem truyền tĩnh mạch (liều trung bình 20 mg IV) hoặc verapamil (liều thông thường 2,5 đến 5 mg IV) do tính phổ biến và dễ sử dụng. (Xem thêm ‘Nitroglycerin và thuốc chẹn kênh canxi’ ở dưới.)

Tái tưới máu – Tương tự như bất kỳ bệnh nhân nghi ngờ mắc ACS nào, tái tưới máu sớm là một phần quan trọng trong quản lý ACS liên quan đến cocaine. Ở bệnh nhân STEMI và có tiền sử dùng cocaine gần đây, chúng tôi ưu tiên chụp động mạch vành và can thiệp động mạch vành qua da (PCI) sơ cấp (nếu đáp ứng các tiêu chuẩn thông thường và có sẵn tại cơ sở) hơn là liệu pháp tiêu sợi huyết, do độ đặc hiệu của ECG giảm và các lo ngại về an toàn. Tuy nhiên, liệu pháp tiêu sợi huyết vẫn là một lựa chọn thay thế chấp nhận được khi không thể chụp động mạch vành kịp thời. (Xem thêm ‘Tái tưới máu và tái thông mạch máu’ ở dưới.)

Kích động – Đối với tình trạng kích động do cocaine, chúng tôi đề nghị điều trị bằng benzodiazepine (ví dụ: diazepam 5 đến 10 mg IV mỗi 3 đến 5 phút cho đến khi kiểm soát được tình trạng kích động) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm “Cocaine: Ngộ độc cấp tính”, phần ‘Kích động tâm thần vận động’.)