TÓM TẮT
Việc quản lý các lần sinh tiếp theo sau khi khâu phục hồi rách tầng sinh môn độ 3 hoặc độ 4 được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Tổn thương cơ thắt hậu môn trong sản khoa (OASIS)”, phần ‘Tiếp cận các lần sinh sau’.)
XỬ TRÍ NGOẠI KHOA TRÌ HOÃN ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG CƠ THẮT HẬU MÔN
Việc xử trí ngoại khoa trì hoãn đối với tổn thương cơ thắt hậu môn được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Xử trí ngoại khoa trì hoãn đối với tổn thương cơ thắt hậu môn”.)
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
Giải phẫu và phân loại rách tầng sinh môn – Các cơ của sàn chậu và tầng sinh môn nữ được mô tả trong các hình sau (hình 1 và hình 2). Rách tầng sinh môn được mô tả dựa trên độ sâu và giải phẫu vùng tổn thương, bao gồm cơ thắt hậu môn, kéo dài đến niêm mạc hậu môn. Cơ thắt hậu môn có thể tổn thương ngay cả khi tầng sinh môn vẫn nguyên vẹn. (Xem phần ‘Giải phẫu’ và ‘Phân loại’ ở dưới.)
Thăm khám – Nhiệm vụ then chốt ban đầu là thăm khám kỹ vùng tầng sinh môn và âm đạo để xác định mức độ tổn thương (tức là phân loại) và mức độ chảy máu. Sau khi sinh ngả âm đạo, việc thăm khám trực tràng – âm đạo kỹ lưỡng để đánh giá phức hợp cơ thắt hậu môn và niêm mạc trực tràng là rất quan trọng. Những tổn thương không được phát hiện ở phức hợp cơ thắt hậu môn thường gặp sau sinh ngả âm đạo. (Xem phần ‘Chuẩn bị tiền phẫu’ ở dưới.)
Sử dụng kháng sinh
- Rách độ 1 và độ 2 – Chúng tôi không chỉ định dùng kháng sinh thường quy trước khi khâu phục hồi rách tầng sinh môn sản khoa độ 1 và độ 2.
- Rách độ 3 và độ 4 – Đối với khâu phục hồi rách tầng sinh môn sản khoa độ 3 hoặc độ 4, chúng tôi đề xuất sử dụng một liều duy nhất cephalosporin thế hệ hai như cefotetan hoặc cefoxitin; hoặc clindamycin nếu bệnh nhân dị ứng beta-lactam (bảng 1), thay vì không dùng kháng sinh (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Kháng sinh’ ở dưới.)
Loại chỉ khâu – Chỉ tổng hợp tự tiêu, chẳng hạn như polyglactin 910 tiêu chuẩn (Vicryl) hoặc polyglactin 910 tiêu nhanh (Vicryl Rapide), được ưu tiên hơn chỉ catgut vì giúp giảm đáng kể đau tầng sinh môn trong ngắn hạn và giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau trong vòng 10 ngày, đồng thời liên quan đến tỷ lệ bục chỉ thấp hơn. (Xem phần ‘Lựa chọn chỉ khâu’ ở dưới.)
Khâu phục hồi cơ thắt hậu môn – Mục tiêu của phẫu thuật tái tạo là khôi phục sự liên tục của cả cơ thắt hậu môn trong và ngoài, đồng thời tạo ra một thể tầng sinh môn và vách trực tràng – âm đạo dày dạn. (Xem phần ‘Rách độ 3 và độ 4’ ở dưới.)
Việc khâu phục hồi cơ thắt trong có vai trò quan trọng đối với độ bền và tính toàn vẹn của vết khâu, cũng như để đạt được sự tự chủ hậu môn. Tái tạo đúng kỹ thuật sẽ giúp kéo dài ống hậu môn và khôi phục vùng áp lực cao chức năng. (Xem phần ‘Rách độ 3 và độ 4’ ở dưới.)
Đối với rách toàn bộ chiều dày cơ thắt hậu môn ngoài, có thể áp dụng kỹ thuật khâu nối tận – tận hoặc khâu chồng mép. (Xem phần ‘Rách độ 3 và độ 4’ ở dưới.)
Bục đường khâu ban đầu – Nhìn chung, việc khâu lại sớm khi bục vết khâu tầng sinh môn là cần thiết để giảm thiểu đau tầng sinh môn cả trong ngắn hạn và dài hạn. (Xem phần ‘Khâu lại sớm so với khâu muộn’ ở dưới.)