Viêm màng bồ đào: Điều trị

TÓM TẮT

Mức độ khẩn cấp trong điều trị – Cả viêm màng bồ đào do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng đều có tiềm năng gây mất thị lực và cần được điều trị ngay sau khi chẩn đoán. (Xem thêm mục ‘Mức độ khẩn cấp trong điều trị’ ở dưới.)

Viêm màng bồ đào nhiễm trùng – Bệnh nhân cần được điều trị đặc hiệu bằng các thuốc kháng virus, kháng khuẩn, kháng nấm và kháng ký sinh trùng khi có thuốc phù hợp. Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể cần thời gian điều trị kéo dài hơn. Glucocorticoid hỗ trợ thường được sử dụng cho bệnh nhân viêm màng bồ đào trước nhiễm trùng và cũng có thể dùng cho một số trường hợp viêm màng bồ đào sau (ví dụ: tổn thương vùng pars plana hoặc vùng trung gian). Thời điểm, loại và liều glucocortisoid sẽ thay đổi tùy theo loại nhiễm trùng, mức độ cũng như vị trí viêm. (Xem thêm mục ‘Điều trị nhiễm trùng căn nguyên’ và ‘Glucocorticoid hỗ trợ’ ở dưới.)

Viêm màng bồ đào không do nhiễm trùng

Điều trị ban đầu – Sơ đồ thuật toán tóm tắt quá trình điều trị ban đầu cho viêm màng bồ đào không do nhiễm trùng (sơ đồ 1). Đối với hầu hết bệnh nhân viêm màng bồ đào không do nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng glucocortisoid tác dụng ngắn tại chỗ thay vì các dạng tiêm tác dụng kéo dài hoặc dùng đường toàn thân (Khuyến cáo 2C). Lựa chọn dạng glucocortisoid tối ưu (ví dụ: thuốc nhỏ, tiêm nội nhãn) tùy thuộc vào vị trí viêm. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ phối hợp thêm thuốc ức chế miễn dịch toàn thân cho những bệnh nhân thuộc các trường hợp sau:

• Bệnh nặng gây hạn chế thị lực nghiêm trọng hoặc có nguy cơ mất thị lực đáng kể
• Bệnh nhân viêm màng bồ đào sau hai bên
• Bệnh nhân glôcôm không thể điều trị bằng tiêm glucocortisoid tại chỗ
• Bệnh nhân mắc một số bệnh lý hệ thống nhất định

Điều trị thể kháng trị – Chúng tôi định nghĩa bệnh kháng trị là những bệnh nhân vẫn còn tình trạng viêm (ví dụ: sự hiện diện của các tế bào viêm, viêm mạch võng mạc, viêm dịch kính) dù đã điều trị ban đầu, hoặc bệnh nhân phụ thuộc vào bất kỳ dạng glucocortisoid nào để duy trì trạng thái ổn định trong ≥ 3 tháng. Những bệnh nhân này thường cần điều trị toàn thân bằng glucocortisoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, đồng thời có thể hưởng lợi từ việc tăng cường liều hoặc thực hiện thêm các đợt điều trị glucocortisoid tại chỗ. (Xem thêm mục ‘Điều trị thể kháng trị’ ở dưới.)

Ức chế miễn dịch toàn thân – Ở hầu hết bệnh nhân viêm màng bồ đào kháng trị không liên quan đến bệnh lý hệ thống, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc kháng chuyển hóa (như methotrexate [MTX], mycophenolate mofetil [MMF] hoặc azathioprine [AZA]) phối hợp với glucocortisoid toàn thân, thay vì khởi đầu bằng một thuốc ức chế miễn dịch thay thế khác hoặc chỉ dùng glucocortisoid toàn thân đơn độc (Khuyến cáo 2C). Một số loại thuốc tiết kiệm glucocorticoid có thể được ưu tiên hơn thuốc kháng chuyển hóa khi bệnh nhân có bệnh lý hệ thống đi kèm (ví dụ: thuốc ức chế TNF-alpha cho hội chứng Behçet). Đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc kháng chuyển hóa hoặc vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị, chúng tôi sử dụng thuốc ức chế TNF-alpha. (Xem thêm mục ‘Glucocortisoid toàn thân cho hầu hết bệnh nhân’ và ‘Bổ sung liệu pháp ức chế miễn dịch tiết kiệm glucocorticoid’ ở dưới.)

Glucocortisoid nội nhãn cho viêm màng bồ đào sau hoặc trung gian – Đối với bệnh nhân viêm màng bồ đào sau hoặc trung gian kháng trị, chúng tôi khuyến cáo sử dụng glucocortisoid nội nhãn tác dụng kéo dài thay vì tiêm glucocortisoid tác dụng ngắn tại chỗ thường xuyên (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Glucocortisoid nội nhãn cho viêm màng bồ đào sau hoặc trung gian’ ở dưới.)

Liệu pháp giảm liều – Thời điểm và tốc độ giảm liều tối ưu phụ thuộc vào mức độ nặng của viêm màng bồ đào, loại liệu pháp đang sử dụng và các bệnh lý hệ thống liên quan (ví dụ: viêm cột sống dính khớp). Thông thường, glucocortisoid có thể được giảm liều sau khi tình trạng viêm đã ổn định, và liệu pháp ức chế miễn dịch tiết kiệm glucocorticoid có thể được giảm liều sau một giai đoạn lui bệnh bền vững (≥ 12 tháng) mà không cần dùng glucocortisoid tại chỗ hoặc toàn thân. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp giảm liều’ ở dưới.)

Bệnh nhân có bệnh lý viêm hoặc tự miễn hệ thống – Đối với bệnh nhân viêm màng bồ đào không do nhiễm trùng liên quan đến một bệnh lý viêm hoặc tự miễn hệ thống, điều trị ban đầu thường bao gồm các thuốc tại chỗ phối hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch tiết kiệm glucocorticoid toàn thân; việc lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch tối ưu thường thay đổi tùy theo từng bệnh lý cụ thể. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân có bệnh lý viêm hoặc tự miễn hệ thống’ ở dưới.)