Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em: Điều trị ngoại trú

TÓM TẮT

Định nghĩa – Viêm phổi cộng đồng (CAP) được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi ở một bệnh nhân nhiễm trùng tại cộng đồng. Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán CAP được thảo luận riêng. (Xem “Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Tiêu chuẩn điều trị ngoại trú – Hầu hết trẻ khỏe mạnh từ 6 tháng tuổi trở lên mắc CAP mức độ nhẹ (ví dụ: vẻ ngoài không nhiễm độc, suy hô hấp nhẹ hoặc không suy hô hấp, nồng độ oxy trong máu bình thường) (bảng 1) có thể điều trị ngoại trú. Các chỉ định nhập viện được liệt kê trong bảng (bảng 2).

Nguyên nhân do vi khuẩn hay virus – Việc phân biệt nguyên nhân do vi khuẩn hay virus trong CAP thường dựa trên lâm sàng (bảng 3). (Xem ‘Nguyên nhân do vi khuẩn hay virus’ ở dưới.)

• Nguyên nhân do vi khuẩn điển hình (ví dụ: Streptococcus pneumoniae) thường được nghĩ đến khi các triệu chứng (thường bao gồm sốt, rùng mình, ho và đau ngực khu trú) khởi phát đột ngột. Những bệnh nhân này thường có biểu hiện suy hô hấp và có dấu hiệu khu trú khi thăm khám phổi.
• Nguyên nhân do vi khuẩn không điển hình (ví dụ: Mycoplasma pneumoniae) thường được nghĩ đến khi các triệu chứng (ví dụ: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau họng) khởi phát từ từ, sau đó là ho (thường là ho khan) tăng dần và thường kèm theo khò khè và/hoặc rale. Sốt và mức độ nặng của bệnh thường nhẹ hơn so với viêm phổi do vi khuẩn điển hình.
• Nguyên nhân do virus thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, với triệu chứng ho phát triển dần sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên. Các dấu hiệu tại phổi thường lan tỏa, đối xứng hai bên và thường có khò khè.

Nghi ngờ nguyên nhân do vi khuẩn – Điều trị ngoại trú cho bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn thường là điều trị theo kinh nghiệm. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc bao gồm: tác nhân gây bệnh tiềm tàng, mô hình kháng sinh đồ tại địa phương, sự đơn giản của phác đồ, khả năng dung nạp, mùi vị, tính an toàn và chi phí. (Xem ‘Tiếp cận liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm’ ở dưới.)

Trẻ sơ sinh – Điều trị viêm phổi sơ sinh được thảo luận riêng. (Xem “Viêm phổi sơ sinh”.)

Trẻ từ 1 đến dưới 6 tháng tuổi – Viêm phổi do vi khuẩn có thể gây ra các triệu chứng nặng hơn ở trẻ dưới 6 tháng tuổi so với trẻ lớn hơn (bảng 1), và thông thường khuyến cáo nhập viện cho những bệnh nhân này. Việc điều trị nội trú được thảo luận riêng. (Xem “Viêm phổi ở trẻ em: Điều trị nội trú”.)

Những bệnh nhân không sốt từ 1 đến dưới 3 tháng tuổi nghi ngờ mắc viêm phổi không sốt ở trẻ nhũ nhi (do Chlamydia trachomatis) có thể điều trị ngoại trú nếu không giảm oxy máu và tiếp tục không sốt. Các phác đồ điều trị C. trachomatis được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm Chlamydia trachomatis ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi”, mục ‘Điều trị’.)

Trẻ từ 6 tháng đến dưới 5 tuổi – Đối với hầu hết bệnh nhân từ 6 tháng đến dưới 5 tuổi mắc CAP, chúng tôi khuyến cáo sử dụng amoxicillin liều cao (90 mg/kg/ngày, chia làm hai đến ba liều; liều tối đa 4 g/ngày) thay vì các kháng sinh khác hoặc amoxicillin liều tiêu chuẩn (35 đến 50 mg/kg/ngày) (Khuyến cáo 2C).

Chúng tôi ưu tiên amoxicillin vì thuốc có phổ kháng khuẩn bao phủ S. pneumoniae – tác nhân gây viêm phổi cộng đồng phổ biến nhất ở nhóm tuổi này, đồng thời thuốc dung nạp tốt và chi phí thấp. Macrolid (ví dụ: azithromycin) là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, trong bối cảnh tỷ lệ phát hiện M. pneumoniae đang gia tăng ở trẻ từ hai đến bốn tuổi. (Xem ‘Trẻ từ sáu tháng đến dưới 5 tuổi’ ở dưới.)

Trẻ từ 5 tuổi trở lên – Đối với hầu hết bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên mắc CAP, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm macrolid (thông thường là azithromycin 10 mg/kg vào ngày 1, sau đó là 5 mg/kg mỗi ngày trong bốn ngày tiếp theo; liều tối đa: 500 mg ngày 1 và 250 mg các ngày sau đó) thay vì amoxicillin hoặc các kháng sinh khác (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, đối với những trẻ có biểu hiện lâm sàng gợi ý mạnh mẽ viêm phổi do vi khuẩn điển hình, amoxicillin được ưu tiên hơn (bảng 4). Liệu pháp phối hợp macrolid cộng với amoxicillin hoặc đơn trị liệu với levofloxacin (bảng 4) là lựa chọn thay thế hợp lý cho những trẻ có biểu hiện lâm sàng không phân biệt rõ ràng giữa hai nhóm tác nhân trên.

Nhóm macrolid bao phủ được M. pneumoniae, nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn phổ biến nhất ở trẻ khỏe mạnh từ 5 tuổi trở lên (hình 1). Cần theo dõi bệnh nhân để phát hiện thất bại điều trị do tỷ lệ M. pneumoniae kháng macrolid đang gia tăng. (Xem ‘Theo dõi và diễn tiến dự kiến’ và ‘Thất bại điều trị’ ở dưới.)

Chúng tôi ưu tiên amoxicillin hơn macrolid cho những bệnh nhân có biểu hiện gợi ý mạnh mẽ viêm phổi điển hình vì amoxicillin bao phủ tốt hơn S. pneumoniae, nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn phổ biến thứ hai ở nhóm tuổi này. Ngoài ra, việc sử dụng amoxicillin khi ít có khả năng do M. pneumoniae giúp giảm thiểu việc lạm dụng macrolid, vốn là nguyên nhân chính dẫn đến sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc.

Nên sử dụng các phác đồ thay thế cho trẻ dị ứng penicillin. (Xem ‘Dị ứng penicillin’ ở dưới.)

Thời gian điều trị kháng sinh – Một liệu trình kháng sinh kéo dài 5 ngày là đủ cho hầu hết bệnh nhân từ 6 tháng tuổi trở lên mắc CAP, với điều kiện bệnh nhân được theo dõi đầy đủ. Nếu việc theo dõi không đảm bảo, nên kéo dài thời gian điều trị lên 7 ngày. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Theo dõi đáp ứng lâm sàng – Trẻ điều trị ngoại trú viêm phổi cộng đồng nên được tái khám trong vòng 24 đến 48 giờ. Những trẻ được điều trị đúng phác đồ thường có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48 đến 72 giờ và tiếp tục tiến triển tốt dần theo thời gian. (Xem ‘Theo dõi và diễn tiến dự kiến’ ở dưới.)

Trẻ mắc CAP không biến chứng có triệu chứng đang cải thiện thì không cần chụp X-quang theo dõi.

Hầu hết trẻ khỏe mạnh khi mắc viêm phổi đều hồi phục mà không để lại di chứng lâu dài.

Thất bại điều trị – Những bệnh nhân không cải thiện triệu chứng khi tái khám cần được đánh giá lại để tìm các biến chứng tiềm tàng. Nếu không có biến chứng và triệu chứng không nặng thêm, việc điều chỉnh phác đồ kháng sinh để tăng cường hoặc mở rộng phổ bao phủ đối với S. pneumoniae hoặc M. pneumoniae là phù hợp. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở dưới.)

Những bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn khi tái khám thường cần phải nhập viện.