Viêm màng não mủ ở trẻ trên 1 tháng tuổi: Điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Quản lý hỗ trợ chung – Trẻ nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn cần được nhập viện để theo dõi và điều trị. Việc điều trị hỗ trợ cho trẻ viêm màng não do vi khuẩn bao gồm (bảng 1) (xem mục ‘Quản lý chung’ ở dưới):

• Hỗ trợ hô hấp và huyết động phù hợp cho bệnh nhân suy hô hấp hoặc sốc (xem “Đánh giá ban đầu và ổn định cho trẻ suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn”)
• Kiểm soát chặt chẽ cân bằng dịch và điện giải (xem mục ‘Quản lý dịch truyền’ ở dưới)
• Theo dõi các biến chứng (ví dụ: co giật, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, hình thành tụ dịch dưới màng cứng nhiễm trùng) (xem mục ‘Theo dõi’ ở dưới)
• Hiện còn nhiều ý kiến trái chiều về việc sử dụng dexamethasone cho trẻ nghi ngờ viêm màng não; vấn đề này được thảo luận chi tiết trong mục riêng (xem “Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em: Vai trò của dexamethasone”)

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm – Đối với hầu hết bệnh nhân trên một tháng tuổi nghi ngờ viêm màng não, chúng tôi đề nghị sử dụng vancomycin cộng với cephalosporin thế hệ ba liều cao (ví dụ: ceftriaxone, cefotaxime) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Phối hợp này giúp bao phủ các chủng Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, và Haemophilus influenzae (loại b [Hib] và không phải loại b) kháng kháng sinh, vốn là những nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em. Có thể cần mở rộng phạm vi kháng sinh trong một số trường hợp cụ thể, như tóm tắt trong bảng (bảng 2). Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm nên được khởi đầu ngay sau khi chọc dò thắt lưng (LP) nếu nghi ngờ lâm sàng viêm màng não cao (bảng 1). (Xem mục ‘Liệu pháp kinh nghiệm’ và ‘Tránh trì hoãn’ ở dưới.)

Điều trị đặc hiệu – Khi đã xác định được tác nhân gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ in vitro, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm sẽ được điều chỉnh cho phù hợp. Thời gian điều trị kháng sinh tùy thuộc vào vi sinh vật gây bệnh và diễn tiến lâm sàng. (Xem mục ‘Điều trị đặc hiệu’ và ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Đáp ứng điều trị – Đáp ứng điều trị được theo dõi qua các thông số lâm sàng và xét nghiệm (ví dụ: biểu đồ sốt, sự thuyên giảm các triệu chứng và dấu hiệu, sự bình thường hóa các chỉ số viêm). Sốt thường kéo dài từ 3 đến 6 ngày sau khi bắt đầu điều trị thích hợp. Một số bệnh nhân có thể cần chọc dò thắt lưng nhắc lại và/hoặc chẩn đoán hình ảnh thần kinh (xem mục ‘Đáp ứng điều trị’ ở dưới):

• Chọc dò thắt lưng (LP) nhắc lại – Chỉ định xét nghiệm lại dịch não tủy (CSF) cho bệnh nhân viêm màng não do trực khuẩn gram âm (để xác nhận dịch não tủy vô trùng) và những bệnh nhân đáp ứng lâm sàng kém dù đã điều trị kháng sinh thích hợp từ 24 đến 36 giờ. LP nhắc lại cũng có thể được chỉ định cho bệnh nhân sốt kéo dài hoặc sốt tái phát. (Xem mục ‘Chọc dò thắt lưng nhắc lại’ ở dưới.)
• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh – Có thể được chỉ định trong quá trình điều trị để đánh giá các biến chứng như áp xe dưới màng cứng, áp xe não, huyết khối tĩnh mạch não hoặc não úng thủy. Các chỉ định bao gồm: xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú, hôn mê kéo dài, chu vi vòng đầu tăng, co giật xảy ra sau hơn 72 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị, cấy dịch não tủy vẫn dương tính hoặc bạch cầu trung tính trong dịch não tủy tăng kéo dài mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp. (Xem mục ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ ở dưới.)

Tiên lượng – Tỷ lệ tử vong ở trẻ viêm màng não do vi khuẩn tại các cơ sở y tế đầy đủ nguồn lực là khoảng 3% đến 8%. Biến chứng thần kinh thường gặp ở những bệnh nhân sống sót. Các di chứng phổ biến nhất bao gồm mất thính lực, co giật, khuyết tật trí tuệ, co cứng và/hoặc liệt. (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới và “Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em: Biến chứng thần kinh”.)

Theo dõi – Trẻ đã điều trị viêm màng não do vi khuẩn cần được đánh giá thính lực tại thời điểm hoặc ngay sau khi xuất viện. Đồng thời, cần theo dõi sát các di chứng thần kinh khác, bao gồm suy giảm vận động thô và suy giảm nhận thức. (Xem mục ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Dự phòng bằng hóa trị liệu – Dự phòng bằng hóa trị liệu được chỉ định cho một số đối tượng tiếp xúc gần với bệnh nhân viêm màng não do não mô cầu (bảng 7) và Hib. (Xem “Phòng ngừa nhiễm Haemophilus influenzae type b”, phần ‘Dự phòng sau phơi nhiễm’ và “Điều trị và phòng ngừa nhiễm não mô cầu”, phần ‘Dự phòng bằng kháng sinh’.)