Gãy xương vùng cổ chân ở trẻ em

TÓM TẮT

Đánh giá và xử trí ban đầu

Trẻ gãy xương cổ chân thường có tiền sử lật trong hoặc lật ngoài cổ chân (hình 3), kèm theo sưng và đau quanh khớp cổ chân. Đa số bệnh nhân không thể đi lại hoặc hạn chế vận động đáng kể. (Xem mục ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Các tình trạng cấp cứu cần nhận diện sớm bao gồm:

• Mất mạch – Bác sĩ lâm sàng cần nhanh chóng xác định những trẻ có tình trạng thiếu máu cục bộ để tiến hành chẩn đoán hình ảnh cấp cứu và hội chẩn với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình có chuyên môn về nhi khoa. Trong một số ít trường hợp, trẻ cần được nắn kín một phần dưới an thần tại khoa cấp cứu bởi bác sĩ cấp cứu hoặc bác sĩ chỉnh hình nhằm nỗ lực khôi phục tuần hoàn vùng xa. Những bệnh nhân có bàn chân lạnh, tím tái mặc dù đã cố gắng nắn chỉnh cần được phẫu thuật thăm dò và sửa chữa mạch máu khẩn cấp. (Xem mục ‘Mất mạch’ ở dưới.)
• Biến dạng rõ rệt – Đối với bệnh nhân có biến dạng rõ rệt (hình 1), sưng nề nhiều kèm đau vừa đến nặng, có dấu hiệu mất vững khớp hoặc nghi ngờ cao gãy xương di lệch, nên thực hiện giảm đau (ví dụ: fentanyl xịt mũi, fentanyl hoặc morphine truyền tĩnh mạch) trước khi khám lâm sàng và chụp X-quang. Những bệnh nhân này cần được chụp X-quang quy ước sớm; tuyệt đối không cho vận động chủ động hoặc cố gắng đi lại trước khi có kết quả hình ảnh. (Xem mục ‘Giảm đau và chăm sóc ban đầu’ và ‘Chấn thương cổ chân nặng hoặc mất vững’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Đối với trẻ từ 3 đến 16 tuổi khỏe mạnh, bị chấn thương cổ chân cấp tính (≤72 giờ), không có tổn thương thần kinh mạch máu, không biến dạng nhiều hoặc không nghi ngờ mất vững khớp, chúng tôi khuyến cáo bác sĩ lâm sàng sử dụng Quy tắc Cổ chân Nguy cơ Thấp (Low-Risk Ankle Rule – LRAR) (hình 5 và sơ đồ 1) (xem mục ‘Quy tắc cổ chân nguy cơ thấp’ ở dưới) thay vì các quy tắc quyết định lâm sàng khác (ví dụ: Quy tắc Cổ chân Ottawa [OAR]).

Nếu bác sĩ lâm sàng nghi ngờ có gãy xương cổ chân có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ: mất vững khớp hoặc gãy xương cần nắn chỉnh) dựa trên khám lâm sàng và/hoặc áp dụng LRAR, trẻ cần được chụp X-quang quy ước. (Xem mục ‘Khi nào cần chụp X-quang’ ở dưới.)

X-quang quy ước giúp xác nhận chẩn đoán gãy xương cổ chân ở nhiều trẻ. Đối với tổn thương cổ chân phổ biến nhất ở trẻ em là lật trong kèm đau vùng đầu dưới xương mác, X-quang quy ước thường không cho thấy bất thường về xương và đa số những bệnh nhân này không gãy xương. (Xem mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Phân loại gãy xương

Gãy xương cổ chân ở trẻ em thường được mô tả theo hệ thống phân loại Salter-Harris (hình 7). Gãy xương Tillaux ở trẻ em là một dạng đặc biệt của gãy Salter-Harris III (hình 2). Gãy xương cổ chân kiểu Triplane ở trẻ em là gãy Salter-Harris IV (hình 1). (Xem mục ‘Phân loại gãy xương’ ở dưới.)

Hội chẩn chuyên khoa

Ngoài việc hội chẩn cấp cứu cho bệnh nhân mất mạch, bác sĩ lâm sàng cần hội chẩn sớm với chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đối với trẻ có các loại gãy xương cổ chân sau (xem mục ‘Nhận diện và điều trị các tình trạng cấp cứu’ và ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chấn thương chỉnh hình’ ở dưới):

• Gãy hở
• Gãy không ổn định (ví dụ: gãy hai mắt cá)
• Gãy sụn tăng trưởng Salter-Harris III (bao gồm gãy Tillaux), IV (bao gồm gãy Triplane), hoặc V

Ngoài ra, những bệnh nhân gãy sụn tăng trưởng Salter-Harris I hoặc II có di lệch thường được nắn chỉnh bởi bác sĩ chỉnh hình ngay trong lần khám đầu tiên tại khoa cấp cứu.

Xử trí ban đầu

Đối với trẻ gãy xương cổ chân không có dấu hiệu tổn thương thần kinh mạch máu, điều trị ban đầu bao gồm các biện pháp giảm sưng, kiểm soát đau và hạn chế đi lại. (Xem mục ‘Giảm đau và chăm sóc ban đầu’ ở dưới.)

Gãy đầu dưới xương mác

Chúng tôi khuyến cáo trẻ gãy Salter-Harris I, II không di lệch hoặc gãy bong đầu dưới xương mác nên được bất động bằng nẹp cổ chân tháo lắp được (hình 2), nẹp bột hoặc nẹp sợi thủy tinh phía sau dưới gối (hình 9), hoặc giày CAM (controlled ankle movement) thay vì bó bột (Khuyến cáo 1B). Trong các lựa chọn này, chúng tôi thường sử dụng nẹp cổ chân tháo lắp. Một bộ phận đáng kể trẻ được phân loại nguy cơ thấp theo LRAR (hình 5) và không được chụp X-quang vẫn có thể mắc các loại gãy xương này và cần được điều trị tương tự. Những trẻ có khả năng vận động phù hợp (thường trên 8 tuổi) nên được cung cấp nạng và hướng dẫn không tì đè cho đến khi hết đau. (Xem mục ‘Gãy đầu dưới xương mác’ ở dưới.)

Gãy đầu dưới xương chày

Bệnh nhân gãy xương chày Salter-Harris I hoặc II không di lệch nên được bất động bằng nẹp sau dưới gối (hình 10) hoặc bó bột dưới gối và không tì đè trong khi chờ đánh giá và điều trị tiếp theo bởi phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình. (Xem mục ‘Gãy đầu dưới xương chày’ ở dưới.)