Xử trí tổn thương do phóng xạ

TÓM TẮT

Lập kế hoạch và chuẩn bị tại cơ sở y tế – Việc quản lý phơi nhiễm phóng xạ thành công cho một cá nhân hoặc cộng đồng đòi hỏi kiến thức về các nguyên tắc an toàn bức xạ, sự chuẩn bị kỹ lưỡng và lập kế hoạch ở cả cấp khu vực và cấp cơ sở y tế. Tiếp cận của chúng tôi trong chăm sóc và khử nhiễm cho bệnh nhân nhiễm phóng xạ nhất quán với thuật toán của Trung tâm Hỗ trợ Khẩn cấp Bức xạ/Địa điểm Đào tạo (REAC/TS) (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Lập kế hoạch và chuẩn bị tại cơ sở y tế’ ở dưới.)

Các hành động ban đầu tại cơ sở – Các hành động thiết yếu tại cơ sở trong tình huống khẩn cấp do phóng xạ bao gồm (xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới):

• Kích hoạt kế hoạch ứng phó y tế khẩn cấp của cơ sở và huy động nhân sự an toàn bức xạ đã được chỉ định sẵn (ví dụ: nhân viên từ khoa Y học hạt nhân, Xạ trị, Chẩn đoán hình ảnh và bộ phận An toàn bức xạ). Đối với các nguồn lực hỗ trợ bên ngoài, hãy liên hệ với trung tâm chống độc khu vực (tại Hoa Kỳ, gọi 1-800-222-1222) hoặc REAC/TS tại Oak Ridge, Tennessee (https://orise.orau.gov/reacts/; điện thoại: 865-576-1005 [số khẩn cấp] hoặc 865-576-3131 [thông tin chung]).
• Triển khai vật tư y tế, thiết bị bảo hộ cá nhân, cùng các thiết bị đo lường và giám sát bức xạ (bảng 1); thực hiện đo mức bức xạ nền tại khoa cấp cứu. (Xem thêm mục ‘Thiết bị bảo hộ cá nhân’ và ‘Thiết bị đo lường và phát hiện bức xạ’ ở dưới.)
• Nếu dự kiến có số lượng lớn thương vong, hãy thiết lập khu vực phân loại bệnh nhân bên ngoài khoa cấp cứu và bệnh viện (ví dụ: khu vực đón xe cứu thương hoặc lều phân loại), đồng thời thiết lập một trung tâm đánh giá bên ngoài tách biệt với khoa cấp cứu để khử nhiễm và chăm sóc những bệnh nhân chấn thương nhẹ (ví dụ: hầu hết bệnh nhân có thể đi lại được) và khảo sát bức xạ cho những người không bị thương. (Xem thêm mục ‘Ứng phó tại cơ sở’ ở dưới.)
• Đảm bảo các biện pháp an toàn bức xạ nhằm hạn chế nhiễm bẩn phóng xạ và phơi nhiễm cho bệnh nhân, nhân viên y tế, thiết bị bệnh viện và toàn bộ cơ sở. (Xem thêm mục ‘Nhân sự an toàn bức xạ’ ở dưới.)

Ổn định tình trạng bệnh nhân ban đầu – Các nguyên tắc chính trong ổn định tình trạng và phân loại bệnh nhân bao gồm (xem ‘Ổn định ban đầu’ ở dưới):

• Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch cần được ổn định và điều trị cứu sinh ngay lập tức tại cơ sở, bao gồm hồi sức cấp cứu và phẫu thuật nếu cần thiết. Các bệnh nhân khác cần được xử lý các chấn thương nghiêm trọng trước khi tiến hành khử nhiễm.
• Trừ khi bệnh nhân đã được khảo sát bức xạ và khử nhiễm trước khi đến cơ sở tiếp nhận, hãy giả định tất cả bệnh nhân đều bị nhiễm bẩn. Những cá nhân này cần được khảo sát bức xạ lặp lại trước và sau khi khử nhiễm tại cơ sở tiếp nhận.
• Trong sự kiện có nhiều thương vong, những người nhiễm bẩn bên ngoài và có chấn thương nhẹ hoặc không chấn thương nên được chuyển đến một khu vực cách xa khoa cấp cứu để khử nhiễm.

Phân loại tại bệnh viện – Việc phân loại kịp thời nhằm xác định mức độ nghiêm trọng của chấn thương cơ học, bỏng và các tổn thương khác. Bản chất và cường độ phơi nhiễm phóng xạ cũng cần được ước tính dựa trên bệnh sử. Nhân viên y tế nên làm việc theo nhóm trong quá trình phân loại và phải được giám sát phơi nhiễm bức xạ bằng liều kế cá nhân dưới sự hướng dẫn của cán bộ an toàn bức xạ. (Xem thêm mục ‘Phân loại tại bệnh viện’ ở dưới.)

Phân nhóm bệnh nhân dựa trên mức độ phơi nhiễm – Sau khi phân loại y khoa dựa trên bệnh sử và (khi có chỉ định) thực hiện khảo sát nhiễm bẩn phóng xạ kèm theo tài liệu ghi chép kết quả (hình 1A-B), bệnh nhân nên được phân nhóm và điều trị theo các xác định sau:

• Phơi nhiễm và nhiễm bẩn phóng xạ (bên ngoài hoặc bên trong): Những bệnh nhân này cần được khử nhiễm. Các phương pháp khử nhiễm phóng xạ và những điều chỉnh quan trọng cho trẻ em cần khử nhiễm bên ngoài và/hoặc bên trong đã được trình bày ở trên. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân phơi nhiễm và nhiễm bẩn’ và ‘Lưu ý cho bệnh nhi’ ở dưới.)
• Phơi nhiễm phóng xạ (toàn thân hoặc một phần cơ thể) nhưng không nhiễm bẩn: Những bệnh nhân này không gây nguy cơ nhiễm bẩn cho người khác. Họ cần được ước tính mức độ phơi nhiễm và điều trị tùy theo loại và mức độ nghiêm trọng của tổn thương phóng xạ. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân phơi nhiễm (không nhiễm bẩn)’ và ‘Quản lý tiếp diễn’ ở dưới.)
• Không phơi nhiễm phóng xạ: Việc quản lý nên dựa trên bản chất và mức độ của các chấn thương khác cũng như mức độ khủng hoảng tâm lý. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không phơi nhiễm’ ở dưới.)

Tất cả bệnh nhân, bao gồm cả những người phơi nhiễm không đáng kể hoặc không phơi nhiễm, đều có thể có những nhu cầu tâm lý xã hội quan trọng; cần cung cấp sự trấn an và tư vấn cho tất cả mọi người.

Đánh giá cận lâm sàng – Đối với bệnh nhân nghi ngờ phơi nhiễm phóng xạ, các xét nghiệm ban đầu nên bao gồm (xem ‘Ước tính phơi nhiễm phóng xạ’ ở dưới):

• Định nhóm máu và sàng lọc hồng cầu
• Theo dõi ban đầu và định kỳ các chỉ số:
  • Tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu
  • Điện giải đồ, glucose, nitơ urê máu (BUN) và creatinine
  • Men gan và chức năng gan, bao gồm AST, ALT, bilirubin phân đoạn, protein huyết thanh toàn phần, albumin
  • Thời gian prothrombin (PT)/tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR) và thời gian thromboplastin một phần (PTT) cơ bản
  • Xét nghiệm nước tiểu cơ bản

Máu nên được lấy từ vùng da không bị nhiễm bẩn. Tất cả các mẫu bệnh phẩm phải được dán nhãn là “có tính phóng xạ” trước khi gửi đi phân tích.

Biểu hiện lâm sàng – Tổn thương phóng xạ có thể ảnh hưởng đến da, hệ tạo máu, đường tiêu hóa, não và các hệ cơ quan khác, nhưng các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu (bảng 10). (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm phóng xạ cấp tính”.)

Quản lý tiếp diễn – Bản tóm tắt về quản lý tiếp diễn đã được cung cấp ở trên. Sơ đồ điều trị chẩn đoán và xử trí hội chứng phóng xạ cấp tính có sẵn tại website Quản lý Y tế Khẩn cấp Bức xạ; các hướng dẫn điều trị có sẵn thông qua Mạng lưới Điều trị Tổn thương Phóng xạ. (Xem thêm mục ‘Quản lý tiếp diễn’ ở dưới.)

Những bệnh nhân này thường đòi hỏi sự chăm sóc đa chuyên khoa và nên được quản lý bởi hoặc tham vấn với các chuyên gia về tổn thương phóng xạ. Việc quyết định chuyển bệnh nhân đến phòng khám ngoại trú, nhập viện nội trú hoặc trung tâm chuyên sâu (ví dụ: đơn vị bỏng, đơn vị ghép tạng) sẽ dựa trên các biểu hiện lâm sàng chủ đạo và mức độ nghiêm trọng của tổn thương (sơ đồ 2). (Xem thêm mục ‘Quản lý đa chuyên khoa’ ở dưới.)

Độc tính trên hệ tạo máu – Quản lý độc tính trên hệ tạo máu được phân tầng theo mức độ ức chế tủy xương, xác định bằng CBC kèm công thức bạch cầu và các dấu hiệu xuất huyết (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Hội chứng tạo máu’ ở dưới.)

Phân tầng chăm sóc – Các phương pháp điều trị cụ thể và địa điểm chăm sóc ưu tiên được phân tầng theo mức độ nghiêm trọng của tổn thương tạo máu, tuổi tác, thể trạng, độc tính cơ quan do phóng xạ, sự hiện diện của tổn thương kết hợp (bỏng hoặc chấn thương) và nguồn lực của cơ sở y tế, như chi tiết đã nêu ở trên. (Xem thêm mục ‘Phân tầng chăm sóc’ ở dưới.)

Truyền máu – Hỗ trợ truyền máu cho bệnh nhân thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu nên sử dụng các chế phẩm máu tế bào đã loại bỏ bạch cầu và được chiếu xạ hoặc giảm tác nhân gây bệnh, bất cứ khi nào có thể. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc hỗ trợ cho ARS tạo máu’ ở dưới.)

Hỗ trợ bằng cytokine (xem ‘Chăm sóc hỗ trợ cho ARS tạo máu’ ở dưới):

• Ở bệnh nhân có độc tính huyết học độ $\ge 3$ hoặc phơi nhiễm phóng xạ nghi ngờ/xác định $\ge 2\text{ Gy}$, chúng tôi khuyến cáo sử dụng cytokine dòng tủy (ví dụ: yếu tố kích thích colony granulocyte [G-CSF], yếu tố kích thích colony granulocyte-macrophage [GM-CSF]) (Khuyến cáo 1C).
• Ở bệnh nhân có độc tính huyết học độ $\ge 3$ hoặc phơi nhiễm $\ge 2\text{ Gy}$ (như trên), chúng tôi đề xuất phối hợp romiplostim với cytokine dòng tủy (Khuyến cáo 2C).