Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn: Đánh giá mức độ nặng và xác định nơi điều trị phù hợp

TÓM TẮT

Tỷ lệ nhập viện – Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhập viện đối với người trưởng thành mắc viêm phổi cộng đồng (CAP) có sự khác biệt lớn và thường không liên quan trực tiếp đến mức độ nặng của bệnh tại địa phương. Các bác sĩ lâm sàng thường áp dụng các tiêu chuẩn thiếu nhất quán khi đưa ra quyết định ban đầu về nơi chăm sóc phù hợp. Ngoài ra, các bác sĩ thường đánh giá quá cao nguy cơ tử vong ngắn hạn ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, dẫn đến bỏ lỡ cơ hội điều trị ngoại trú và gây ra những chi phí không cần thiết (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới).

Xác định nhu cầu nhập viện hoặc chăm sóc tại ICU – Việc quyết định nhập viện phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, mức độ giảm oxy máu và một số yếu tố bổ sung khác (sơ đồ 1).

Mức độ nặng của bệnh, được xác định bởi các quy tắc dự báo lâm sàng – Mức độ nặng là yếu tố quan trọng nhất trong việc phân loại bệnh nhân, vì vậy chúng tôi đề xuất sử dụng các quy tắc dự báo lâm sàng. Chi tiết về các quy tắc này được thảo luận dưới đây.

Nếu bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp, cần chuyển gấp đến đơn vị hồi sức cấp cứu (khoa hồi sức tích cực [ICU] hoặc khoa cấp cứu). Các dấu hiệu cảnh báo khác về mức độ nặng của bệnh cũng có thể cho thấy nhu cầu chăm sóc cấp độ ICU (Xem thêm phần ‘Nhập khoa hồi sức tích cực’ ở dưới).

Mức độ giảm oxy máu – Đối với những bệnh nhân không có bệnh lý phổi nền nhưng có bằng chứng giảm độ bão hòa oxy động mạch khi thở khí trời liên quan đến viêm phổi, ngưỡng bão hòa oxy máu <92% được xem là ngưỡng an toàn hơn để theo dõi và đánh giá lại hoặc chỉ định nhập viện, so với ngưỡng <90% (Xem thêm phần ‘Tầm quan trọng của độ bão hòa oxy’ ở dưới).

Các lưu ý khác về quản lý ngoại trú – Những lo ngại thực tế về quản lý ngoại trú cũng có thể là lý do để chỉ định nhập viện, bao gồm:

• Khả năng duy trì nuôi dưỡng đường uống
• Khả năng tuân thủ điều trị
• Tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện
• Bệnh tâm thần, suy giảm nhận thức hoặc chức năng
• Hoàn cảnh sống và xã hội (ví dụ: vô gia cư, nơi ở quá xa cơ sở y tế khiến việc quay lại chăm sóc kịp thời trở nên khó khăn khi tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu)
• Các gợi ý về tác nhân vi sinh đặc hiệu

(Xem thêm phần ‘Tiếp cận lựa chọn nơi chăm sóc’ ở dưới).

Quy tắc dự báo lâm sàng để chỉ định nhập viện – Nếu quyết định về nơi chăm sóc không được xác định bởi các yếu tố nêu trên, hãy sử dụng một quy tắc dự báo tiên lượng đã được phê duyệt để bổ trợ cho đánh giá của bác sĩ (Xem thêm phần ‘Tiếp cận lựa chọn nơi chăm sóc’ ở dưới).

Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (PSI) – Trong số các quy tắc dự báo hiện có, chúng tôi ưu tiên sử dụng Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (PSI) vì PSI có giá trị tiên lượng chính xác hơn CURB-65, đồng thời tính an toàn và hiệu quả của chỉ số này trong việc hướng dẫn ra quyết định lâm sàng đã được xác nhận thông qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm (máy tính 1). (Xem thêm phần ‘Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi’ ở dưới).

• PSI nhóm I hoặc II: Có thể điều trị ngoại trú. Một số bệnh nhân nhóm II có thể hưởng lợi từ hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà, hay còn gọi là “bệnh viện tại nhà” (ví dụ: điều dưỡng thăm khám, truyền dịch, kháng sinh tĩnh mạch).
• PSI nhóm III: Thường có thể điều trị ngoại trú, điều trị ngoại trú có hỗ trợ chăm sóc tại nhà, hoặc theo dõi ngắn hạn tại khoa cấp cứu hoặc đơn vị theo dõi nội trú. Việc lựa chọn nơi chăm sóc sẽ tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân.
• PSI nhóm IV hoặc V: Nên nhập viện và cần cân nhắc nhập khoa ICU.

Thang điểm CURB-65 – Thang điểm CURB-65 (máy tính 2) là một lựa chọn thay thế đơn giản hơn để tiên lượng, nhưng tính an toàn và hiệu quả của nó trong việc hướng dẫn lựa chọn nơi điều trị ban đầu vẫn chưa được đánh giá thực nghiệm.

• Điểm 0: Có thể điều trị ngoại trú.
• Điểm 1 hoặc 2: Thường nên nhập khoa nội chung; tuy nhiên, những bệnh nhân đạt 1 điểm chỉ vì lý do tuổi ≥65 mà không có các bệnh đồng mắc chính thì không nhất thiết phải nhập viện.
• Điểm 3 đến 5: Nên nhập viện và cân nhắc nhập khoa ICU.

Tiêu chuẩn IDSA/ATS để nhập ICU – Các dấu hiệu về mức độ nặng khác hỗ trợ việc lựa chọn mức độ chăm sóc nội trú cao hơn cho bệnh nhân nhập viện. Những bệnh nhân đáp ứng ≥3 tiêu chuẩn mức độ nặng nhẹ (minor severity criteria) của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) thường cần được chăm sóc ở cấp độ cao hơn, bao gồm cả ICU (Xem thêm phần ‘Tiêu chuẩn mức độ nặng IDSA/ATS’ ở dưới).