Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu và thận ứ nước

TÓM TẮT

Tổng quan – Tắc nghẽn đường tiết niệu (UTO) xảy ra do sự bít tắc dòng nước tiểu dọc theo đường tiết niệu và thường biểu hiện là tình trạng thận ứ nước trên chẩn đoán hình ảnh. UTO có thể diễn tiến cấp tính hoặc mạn tính, tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn, và xảy ra ở một bên hoặc cả hai bên. Sự suy giảm chức năng thận do UTO (nếu có) có thể hồi phục dễ dàng nếu tình trạng tắc nghẽn được giải quyết kịp thời. Nếu không được điều trị, UTO có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận tiến triển và cuối cùng là bệnh thận giai đoạn cuối (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới).

Nguyên nhân – UTO có thể xảy ra tại bất kỳ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu (hình 1 và hình 2). Nguyên nhân gây UTO thay đổi tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn (bảng 1) và độ tuổi của bệnh nhân. Ở trẻ em, các nguyên nhân do giải phẫu (bao gồm van niệu đạo hoặc hẹp tại chỗ nối niệu quản – bàng quang hoặc niệu quản – bể thận) chiếm đa số các trường hợp. Ngược lại, sỏi là nguyên nhân phổ biến nhất ở người trẻ tuổi; trong khi phì đại hoặc ung thư tuyến tiền liệt, các khối u vùng sau phúc mạc hoặc vùng chậu, và sỏi là những nguyên nhân chính ở bệnh nhân lớn tuổi (Xem thêm phần ‘Nguyên nhân’ ở dưới).

Đặc điểm lâm sàng – Ngoại trừ các trường hợp do sỏi, hầu hết bệnh nhân UTO không có triệu chứng khi nhập viện. Một số ít bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng mót tiểu, tăng huyết áp, tiểu máu, thay đổi lượng nước tiểu hoặc đau. Lượng nước tiểu có thể dao động từ vô niệu (như trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn hai bên niệu quản hoặc tắc nghẽn hoàn toàn niệu đạo) đến thiểu niệu, thể tích nước tiểu bình thường hoặc thậm chí đa niệu. Tăng creatinine huyết thanh ít gặp ở bệnh nhân tắc nghẽn một bên thận, trừ khi có bệnh thận mạn tính từ trước. Tuy nhiên, tắc nghẽn hai bên hoặc tắc nghẽn một bên ở bệnh nhân chỉ có một thận hoặc đã có bệnh lý thận sẽ dẫn đến tăng creatinine huyết thanh (Xem thêm phần ‘Triệu chứng và dấu hiệu’ và ‘Kết quả xét nghiệm’ ở dưới).

Dấu hiệu đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh của UTO là thận ứ nước và niệu quản giãn. Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của thận ứ nước thường mang tính chủ quan và không nhất thiết tương quan với mức độ tắc nghẽn, đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính. Tình trạng tắc nghẽn không kèm theo thận ứ nước có thể xảy ra trong giai đoạn sớm của tắc nghẽn cấp (thường do sỏi hoặc bí tiểu) trước khi nước tiểu tích tụ, hoặc khi lượng nước tiểu sản xuất giảm do các nguyên nhân khác, chẳng hạn như bệnh lý nhu mô thận (Xem thêm phần ‘Kết quả chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới).

Khi nào nghi ngờ UTO – Cần nghi ngờ cao về UTO ở những bệnh nhân suy thận cấp hoặc bán cấp, bệnh thận mạn tính mới phát hiện, hoặc có các triệu chứng liên quan đến tắc nghẽn, đồng thời kèm theo một hoặc nhiều yếu tố sau (xem ‘Khi nào cần nghi ngờ cao về UTO’ ở dưới):

• Phì đại tuyến tiền liệt hoặc ung thư tuyến tiền liệt
• Tiền sử phẫu thuật tiết niệu
• Đã biết hoặc nghi ngờ có u ác tính vùng bụng hoặc sau phúc mạc
• Tiền sử sỏi thận hoặc có cơn đau quặn thận
• Tiểu máu đại thể nhiều
• Tiền sử phẫu thuật vùng chậu hoặc sau phúc mạc
• Đau hoặc ấn đau mới xuất hiện ở bụng dưới, vùng chậu hoặc vùng hông lưng
• Các rối loạn thần kinh ảnh hưởng đến bàng quang
• Suy giảm chức năng thận không rõ nguyên nhân

Xét nghiệm chẩn đoán – Ở bệnh nhân nghi ngờ UTO, siêu âm thận thường là xét nghiệm lựa chọn ban đầu để chẩn đoán hoặc loại trừ tắc nghẽn. Một tiếp cận ban đầu khác được áp dụng cho bệnh nhân nghi ngờ bí tiểu gây tắc nghẽn (ví dụ: thực hiện siêu âm bàng quang hoặc đặt thông tiểu sau khi đi tiểu trước) hoặc bệnh nhân không mang thai nghi ngờ sỏi thận (ví dụ: thường thực hiện CT không cản quang thay vì siêu âm). Nếu chẩn đoán hình ảnh ban đầu không đem lại kết quả và nghi ngờ UTO vẫn cao, cần thực hiện dẫn lưu thận qua da kết hợp chụp niệu đồ xuôi dòng hoặc nội soi bàng quang kết hợp chụp bể thận ngược dòng. Cần lưu ý đặc biệt khi đánh giá bệnh nhân có stent niệu quản tại chỗ, thận ghép hoặc phụ nữ mang thai (Xem thêm phần ‘Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới).

Khi đã xác định có thận ứ nước qua siêu âm, CT không cản quang thường được thực hiện để tìm nguyên nhân gây tắc nghẽn (trừ khi nguyên nhân đã rõ ràng trên siêu âm). CT không cản quang cũng được chỉ định nếu siêu âm không quan sát rõ thận hoặc khi chẩn đoán thận ứ nước trên siêu âm không chắc chắn (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán hình ảnh bổ sung để xác định nguyên nhân’ ở dưới).

Thận ứ nước tình cờ – Tình trạng thận ứ nước mức độ nhẹ có thể xuất hiện mà không có UTO. Khi phát hiện thận ứ nước tình cờ trên siêu âm (tức là ở người không nghi ngờ có UTO), cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung để loại trừ tắc nghẽn thực sự, trừ khi đã có giải thích rõ ràng cho tình trạng này (ví dụ: mang thai, lượng nước tiểu lớn) (Xem thêm phần ‘Nghi ngờ UTO thấp khi tình cờ phát hiện thận ứ nước’ ở dưới).

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của UTO bao gồm các hình ảnh có thể giả dạng thận ứ nước và các nguyên nhân gây thận ứ nước không do tắc nghẽn. Nang quanh bể thận (hình 17), bể thận ngoài thận (hình 18) và giãn tĩnh mạch thận có thể bị nhầm lẫn với thận ứ nước (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới).

Tiên lượng – Tiên lượng của UTO phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian tắc nghẽn. Tình trạng UTO hoàn toàn không được giải quyết kịp thời hoặc UTO một phần kéo dài có thể dẫn đến teo ống thận, xơ kẽ và cuối cùng là tổn thương thận không hồi phục (Xem thêm phần ‘Tiên lượng’ ở dưới).