TÓM TẮT
Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn (CKD) ở mọi giai đoạn. Tăng triglyceride mức độ nhẹ đến trung bình là rối loạn lipid chủ yếu, tuy nhiên cũng ghi nhận những bất thường về cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) và lipoprotein(a) (Lp(a)). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Các rối loạn lipid thường gặp’ ở dưới.)
Chúng tôi sàng lọc tất cả bệnh nhân CKD bằng bộ chỉ số lipid huyết tương bao gồm cholesterol toàn phần, LDL-C, cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) và nồng độ triglyceride. Nồng độ Lp(a) huyết tương được đo ít nhất một lần để phân tầng nguy cơ tim mạch. Xét nghiệm lipid được thực hiện định kỳ hàng năm, ngoại trừ Lp(a). (Xem thêm phần ‘Sàng lọc và theo dõi’ ở dưới.)
Nhìn chung, việc quản lý LDL-C để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân CKD không lọc máu tương tự như ở người không mắc CKD. Phương pháp tiếp cận phụ thuộc một phần vào việc bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch do xơ vữa (dự phòng cấp hai) hay chưa có bệnh lý này (dự phòng cấp một) (bảng 1) (xem thêm phần ‘Quản lý LDL-C để giảm nguy cơ tim mạch’ ở dưới):
- Dự phòng cấp hai – Những bệnh nhân CKD không lọc máu đã có bệnh lý tim mạch do xơ vữa (tiền sử bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại biên) nên được điều trị bằng statin với liều tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp, tương tự như những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch do xơ vữa nhưng không mắc CKD. Atorvastatin thường được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân CKD vì không cần điều chỉnh liều theo chức năng thận, mặc dù các loại statin khác cũng đã được nghiên cứu và cho thấy hiệu quả trên quần thể bệnh nhân CKD. (Xem thêm phần ‘Dự phòng cấp hai: Bệnh nhân CKD có bệnh lý tim mạch do xơ vữa’ ở dưới.)
- Liều dùng statin, mục tiêu LDL-C và cách theo dõi những bệnh nhân này được trình bày trong các phần riêng biệt. (Xem “Statins: Tác dụng, tác dụng phụ và cách dùng”, mục ‘Bệnh thận mạn’ và “Quản lý cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) trong dự phòng cấp hai bệnh tim mạch”.)
- Dự phòng cấp một – Chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng statin để dự phòng cấp một (tức là khi chưa có bệnh lý tim mạch do xơ vữa) cho hầu hết bệnh nhân CKD không lọc máu, mặc dù thực hành lâm sàng có sự khác biệt nhỏ giữa các tác giả và biên tập viên (bảng 1):
- Các tác giả của chủ đề này và một biên tập viên khuyến cáo điều trị statin cho tất cả bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 60 mL/min/1,73 m2; đồng thời gợi ý điều trị statin cho bệnh nhân CKD có eGFR ≥ 60 mL/min/1,73 m2 nếu họ từ 50 tuổi trở lên hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (ví dụ: đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, HDL-C thấp, Lp(a) cao).
- Các cộng tác viên khác khuyến cáo dùng statin để dự phòng cấp một ở bệnh nhân CKD không lọc máu nếu nguy cơ tuyệt đối xảy ra biến cố tim mạch chính trong 10 năm dự kiến là từ 7,5% đến 10% hoặc cao hơn; không khuyến cáo nếu nguy cơ 10 năm dưới 5%. Bệnh nhân có nguy cơ 10 năm từ 5% đến 7,5% thường được đề nghị điều trị. Cách tiếp cận này tương tự như quản lý LDL-C để dự phòng cấp một ở bệnh nhân không mắc CKD. (Xem “Liệu pháp hạ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp trong dự phòng cấp một bệnh tim mạch”.)
Các khuyến cáo dành cho bệnh nhân tăng lipid máu có hội chứng thận hư và eGFR ≥ 60 mL/min/1,73 m2 được thảo luận ở phần khác.
Quản lý không dùng thuốc đối với tăng triglyceride ở bệnh nhân CKD (ví dụ: điều chỉnh chế độ ăn, hạn chế rượu bia, giảm cân, tăng cường hoạt động thể chất) tương tự như ở quần thể chung. Chúng tôi thường không sử dụng fibrate vì thuốc này dễ gây ra tác dụng phụ ở bệnh nhân CKD, đặc biệt khi dùng đồng thời với statin. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân CKD có triglyceride toàn phần trong huyết thanh > 10 mmol/L (886 mg/dL) dù đã can thiệp không dùng thuốc có thể cần điều trị đặc hiệu bằng thuốc để ngăn ngừa viêm tụy và có thể làm giảm nguy cơ tim mạch. (Xem “Tăng triglyceride ở người trưởng thành: Quản lý” và “Các biến cố bất lợi liên quan đến cơ do dùng statin”, mục ‘Điều trị phối hợp thuốc’.)