Phòng ngừa tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang trong chụp mạch

TÓM TẮT

Bệnh nhân có chức năng thận gần bình thường có nguy cơ thấp gặp tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (CA-AKI); do đó, chỉ cần thực hiện một vài biện pháp phòng ngừa, chủ yếu là tránh hoặc điều chỉnh tình trạng thiếu hụt thể tích. Các thủ thuật sử dụng thuốc cản quang qua đường động mạch có nguy cơ cao hơn so với đường tĩnh mạch. (Xem ‘Dịch tễ học’ và ‘Liều lượng và loại thuốc cản quang’ ở dưới.)

Đối tượng có nguy cơ gặp CA-AKI bao gồm những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) <60 mL/min/1,73 m², kèm theo protein niệu (được định nghĩa là albumin niệu >300 mg/ngày, tương đương protein niệu >500 mg/ngày), đái tháo đường, hoặc các bệnh đồng mắc khác như suy tim, suy gan, hoặc đa u tủy xương. Ngoài ra, bệnh nhân có eGFR <45 mL/min/1,73 m² cũng có nguy cơ, ngay cả khi không có protein niệu, đái tháo đường hay các bệnh đồng mắc. Nhóm nguy cơ cao nhất bao gồm tất cả bệnh nhân có eGFR <30 mL/min/1,73 m², hoặc bệnh nhân có eGFR <45 mL/min/1,73 m² kèm theo protein niệu và đái tháo đường hoặc các bệnh đồng mắc khác. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ chính’ ở dưới.)

Đối với tất cả bệnh nhân có nguy cơ, chúng tôi áp dụng các biện pháp phòng ngừa sau:

• Khuyến cáo sử dụng iodixanol hoặc các thuốc cản quang không ion hóa có áp suất thẩm thấu thấp như iopamidol hoặc ioversol, thay vì iohexol (Khuyến cáo 1B). Tuyệt đối không sử dụng các thuốc có áp suất thẩm thấu cao (1400 đến 1800 mosmol/kg). (Xem ‘Liều lượng và loại thuốc cản quang’ ở dưới.)
• Sử dụng liều thuốc cản quang thấp hơn và tránh thực hiện các xét nghiệm lặp lại trong thời gian ngắn (ví dụ: cách nhau <48 giờ). (Xem ‘Liều lượng và loại thuốc cản quang’ ở dưới.)
• Tránh tình trạng thiếu hụt thể tích và không sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). (Xem ‘Tránh thiếu hụt thể tích và NSAIDs’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao nhất (được định nghĩa là những người có eGFR <45 mL/min/1,73 m², kèm protein niệu và đái tháo đường hoặc các bệnh đồng mắc khác, và tất cả bệnh nhân có eGFR <30 mL/min/1,73 m²), nếu không có chống chỉ định truyền dịch, chúng tôi khuyến cáo truyền dịch tĩnh mạch trước và duy trì trong vài giờ sau khi tiêm thuốc cản quang (Khuyến cáo 1B). Mặc dù chưa có nghiên cứu đối chứng với giả dược nào chứng minh được lợi ích của truyền dịch dự phòng ở các nhóm nguy cơ này, nhưng các dữ liệu gián tiếp đã ủng hộ việc áp dụng.

Ngoài ra, đối với tất cả bệnh nhân có nguy cơ, nếu không có chống chỉ định truyền dịch, chúng tôi đề xuất truyền dịch tĩnh mạch trước và duy trì trong vài giờ sau khi tiêm thuốc cản quang (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi khuyến cáo sử dụng nước muối sinh lý đẳng trương thay vì bicarbonate để phòng ngừa CA-AKI (Khuyến cáo 1B). Bicarbonate không mang lại lợi ích bổ sung so với nước muối sinh lý, quy trình pha chế phức tạp hơn và chi phí cao hơn. (Xem ‘Truyền dịch’ ở dưới.)

Thời điểm và tốc độ truyền dịch không phụ thuộc vào loại dịch truyền và có sự khác biệt giữa bệnh nhân ngoại trú và nội trú:

• Bệnh nhân ngoại trú: Truyền 3 mL/kg trong một giờ trước thủ thuật; sau đó truyền 1 đến 1,5 mL/kg/giờ trong và sau thủ thuật từ 4 đến 6 giờ, đảm bảo tổng lượng dịch truyền sau thủ thuật đạt ít nhất 6 mL/kg, bất kể loại dịch truyền.
• Bệnh nhân nội trú: Truyền 1 mL/kg/giờ trong 6 đến 12 giờ trước thủ thuật, trong khi thực hiện và 6 đến 12 giờ sau thủ thuật. (Xem ‘Truyền dịch’ ở dưới.)

Đối với tất cả bệnh nhân có nguy cơ, chúng tôi đề xuất không sử dụng acetylcysteine dù là đường uống hay đường tĩnh mạch (Khuyến cáo 2B). Mặc dù các phân tích gộp cho kết quả không nhất quán và có độ dị chất cao, một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy kết quả ở bệnh nhân dùng acetylcysteine tương đương với nhóm dùng giả dược. (Xem ‘Acetylcysteine’ ở dưới.)

Chúng tôi không sử dụng mannitol hoặc các thuốc lợi tiểu khác để dự phòng. Thuốc lợi tiểu không cho thấy hiệu quả trong việc ngăn ngừa CA-AKI. Tuy nhiên, có thể sử dụng thuốc lợi tiểu để điều trị tình trạng quá tải thể tích nếu có. (Xem ‘Thuốc lợi tiểu’ ở dưới.)

Chúng tôi không thực hiện lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo dự phòng sau khi tiếp xúc với thuốc cản quang để ngăn ngừa CA-AKI. (Xem ‘Lọc máu và chạy thận nhân tạo dự phòng’ ở dưới.)