Các biểu hiện tại khớp của viêm khớp dạng thấp

TÓM TẮT

• Biểu hiện ban đầu – Viêm khớp dạng thấp (RA) thường khởi phát từ từ dưới dạng viêm đa khớp. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể khởi phát cấp tính, viêm khớp ngắt quãng hoặc di chuyển (“thấp hình hồi quy”), viêm đơn khớp, hoặc viêm khớp vùng gốc chi mô phỏng bệnh đau cơ đa khớp thời kỳ khởi đầu (PMR). Cứng khớp buổi sáng là đặc điểm thường gặp; nhiều bệnh nhân cũng ghi nhận tình trạng đau nhức toàn thân, cứng khớp, sụt cân, trầm cảm và mệt mỏi, những triệu chứng này có thể xuất hiện trước khi khởi phát viêm khớp. Các triệu chứng khác có thể do biểu hiện ngoài khớp của RA gây ra. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng ban đầu’ ở dưới.)

• Phân bố tổn thương khớp – RA cuối cùng sẽ ảnh hưởng đến các khớp ngoại vi ở hầu hết bệnh nhân. Đặc trưng của bệnh là tổn thương khớp đối xứng, mặc dù điều này có thể ít rõ ràng trong giai đoạn sớm. Kiểu phân bố tổn thương khớp cũng mang lại giá trị chẩn đoán. Điểm đau khi ép tại các khớp bàn ngón tay (MCP) và khớp bàn ngón chân (MTP), cùng với tình trạng dày màng hoạt dịch có thể sờ thấy tại các khớp này là những dấu hiệu đặc trưng của RA. (Xem thêm ‘Kiểu phân bố tổn thương khớp’ ở dưới.)

• Chi trên – Tất cả các khớp chi trên đều có thể bị tổn thương trong RA, trong đó tổn thương bàn tay và cổ tay thường xuất hiện sớm trong diễn tiến bệnh.

• Chi dưới – Tổn thương vùng bàn chân trước và cổ chân thường gặp trong RA; viêm màng hoạt dịch khớp gối có thể dẫn đến hình thành nang popliteal (nang Baker).

• Trục xương – Tổn thương nghiêm trọng cột sống cổ (đặc biệt là từ C1 đến C2) có thể gây ra các biến chứng thần kinh nặng nề, thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý kéo dài. Sự tổn thương các khớp trục và khớp trung tâm ít phổ biến hơn; trong trường hợp này, cần tìm kiếm các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng tương tự.

• Khớp nhẫn phễu – Khoảng 30% bệnh nhân RA có tổn thương khớp nhẫn phễu; tình trạng này có thể không gây triệu chứng hoặc dẫn đến khàn tiếng và tiếng rít thanh quản.

• Kết quả cận lâm sàng – Có nhiều bất thường trong máu và dịch khớp của bệnh nhân RA, bao gồm những thay đổi phản ánh tình trạng viêm hệ thống và viêm nội khớp, cùng các đặc điểm tự miễn như sự hiện diện của yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể kháng protein/peptide citrullinated (ACPA). (Xem thêm ‘Kết quả cận lâm sàng’ ở dưới.)

• Hình ảnh học – Bệnh nhân RA xuất hiện tình trạng hẹp khe khớp và bào mòn xương, thường được quan sát thấy trên X-quang quy ước bàn tay và bàn chân. Những tổn thương này có thể hiện diện ngay lần khám đầu tiên, nhưng thông thường sẽ rõ rệt dần theo thời gian do tình trạng viêm màng hoạt dịch kéo dài sau vài tháng đầu của bệnh. MRI và siêu âm là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao hơn X-quang quy ước. (Xem thêm ‘Hình ảnh học’ ở dưới.)

• Sự biến thiên trong diễn tiến lâm sàng và hình thái biểu hiện – RA có sự biểu hiện lâm sàng rất đa dạng tùy từng bệnh nhân (bảng 1). Sự khác biệt này thể hiện ở số lượng và kiểu phân bố khớp tổn thương, cũng như mức độ nổi bật của các biểu hiện ngoài khớp. Sự biến thiên cũng được ghi nhận trong diễn tiến hoạt độ bệnh và tốc độ gây tổn thương cấu trúc khớp. (Xem thêm ‘Diễn tiến lâm sàng’ và ‘Kiểu tiến triển’ ở dưới.)

• Hoạt độ bệnh và tổn thương cấu trúc – Khái niệm hoạt độ bệnh dựa trên trạng thái của đáp ứng viêm cơ bản, cần phân biệt với những tổn thương khớp không hồi phục là hậu quả của đáp ứng viêm này (bảng 2). Ở một số ít bệnh nhân, hoạt độ bệnh không còn; trong trường hợp này, bệnh được coi là thuyên giảm nhưng thông thường vẫn cần duy trì điều trị bằng thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARD). (Xem thêm ‘Hoạt độ bệnh và tổn thương cấu trúc’ và ‘Thuyên giảm’ ở dưới.)