Viêm khớp nhiễm khuẩn các khớp tự nhiên ở người lớn

TÓM TẮT

Cơ chế bệnh sinh – Viêm khớp nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm trùng tại khớp. Phổ biến nhất là do vi khuẩn lan truyền qua đường huyết. Bệnh cũng có thể tiến triển do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào khớp. Hiếm gặp hơn, viêm khớp nhiễm khuẩn xảy ra do nhiễm trùng lan rộng từ các mô xung quanh vào khoang khớp. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ và ‘Cơ chế nhiễm trùng’ ở dưới.)

Vi sinh vật học – Viêm khớp nhiễm khuẩn thường do một loại vi sinh vật gây ra. Staphylococcus aureus (bao gồm cả tụ cầu vàng kháng methicillin [MRSA]) là nguyên nhân phổ biến nhất ở người trưởng thành (bảng 1). Các vi khuẩn Gram dương khác như liên cầu khuẩn cũng là những tác nhân tiềm tàng quan trọng. Viêm khớp nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm thường xảy ra ở người cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc người tiêm chích ma túy (PWID); bệnh cũng có thể là biến chứng của chấn thương. Hiếm khi các tác nhân phi vi khuẩn, chẳng hạn như nấm, gây ra viêm khớp nhiễm khuẩn. (Xem thêm mục ‘Vi sinh vật học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn thường khởi phát cấp tính với tình trạng sưng và đau tại một khớp duy nhất (viêm khớp đơn khớp); khoảng 20% bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng đa khớp hoặc thiểu khớp. Hầu hết các trường hợp đều có biểu hiện đau, sưng, nóng và hạn chế vận động khớp. Bệnh nhân thường sốt; tuy nhiên, người cao tuổi có thể không sốt. Khớp gối là vị trí bị ảnh hưởng trong hơn một nửa số trường hợp; cổ tay, cổ chân, vai và háng cũng thường xuyên bị tổn thương. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán – Cần nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân khởi phát cấp tính sưng và đau ít nhất một khớp. Trước khi dùng kháng sinh, cần gửi dịch khớp để nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn, đếm số lượng và phân loại bạch cầu, đồng thời tìm tinh thể. Ngoài ra, cần thực hiện nuôi cấy máu (hai bộ) và chụp X-quang khớp bị tổn thương. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Phiên giải kết quả xét nghiệm – Chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn được xác lập dựa trên phân tích và nuôi cấy dịch khớp (sơ đồ 1 và bảng 2). Chẩn đoán xác định được đưa ra nếu kết quả nhuộm Gram và/hoặc nuôi cấy dịch khớp dương tính, hoặc nếu nuôi cấy máu dương tính trong khi các thông số dịch khớp phù hợp. Nếu nhuộm Gram và nuôi cấy dịch khớp âm tính, có thể chẩn đoán sơ bộ dựa trên tính chất mủ của dịch khớp (số lượng bạch cầu >20.000 tế bào/microL, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính). (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị – Điều trị viêm khớp do vi khuẩn cấp tính bao gồm dẫn lưu khớp hoặc cắt lọc tổ chức hoại tử kết hợp với liệu pháp kháng sinh. (Xem thêm mục ‘Điều trị’ ở dưới.)

Dẫn lưu khớp hoặc cắt lọc tổ chức hoại tử – Các phương pháp dẫn lưu khớp trong điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn bao gồm chọc hút bằng kim, nội soi khớp hoặc phẫu thuật mở khớp. (Xem thêm mục ‘Dẫn lưu khớp’ ở dưới.)

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm – Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cần bao phủ các tác nhân gây bệnh khả nghi nhất (xem mục ‘Tiếp cận ban đầu’ ở dưới):

• Nếu nhuộm Gram dịch khớp ban đầu thấy cầu khuẩn Gram dương: điều trị bằng vancomycin (sơ đồ 2).
• Nếu nhuộm Gram dịch khớp ban đầu thấy trực khuẩn Gram âm: việc điều trị cần căn cứ vào nguy cơ nhiễm Pseudomonas (sơ đồ 2). Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas (ví dụ: bệnh nhân suy giảm miễn dịch và PWID) cần được điều trị bao phủ Pseudomonas theo kinh nghiệm.
• Đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết kèm giảm bạch cầu trung tính, bỏng nặng, hoặc ở những vùng có tỷ lệ kháng kháng sinh cao (>10 đến 15%), chúng tôi đề nghị phối hợp hai loại thuốc kháng Pseudomonas từ hai nhóm kháng sinh khác nhau (ví dụ: một beta-lactam phối hợp với aminoglycoside hoặc fluoroquinolone) (bảng 6) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm “Nguyên tắc liệu pháp kháng sinh điều trị nhiễm Pseudomonas aeruginosa”).
• Đối với bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong hoặc vi khuẩn kháng thuốc nêu trên, chúng tôi đề nghị điều trị bằng một loại thuốc kháng Pseudomonas đơn độc (bảng 6) (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm “Nguyên tắc liệu pháp kháng sinh điều trị nhiễm Pseudomonas aeruginosa”).
• Đối với bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas: điều trị bằng cephalosporin thế hệ ba.
• Nếu nhuộm Gram dịch khớp ban đầu âm tính nhưng số lượng tế bào trong dịch khớp phù hợp với viêm khớp nhiễm khuẩn, hướng tiếp cận sẽ tùy thuộc vào từng tình trạng lâm sàng cụ thể (sơ đồ 3):
  • Bệnh nhân có miễn dịch bình thường và không có yếu tố gây nhiễu (như chấn thương): đề nghị điều trị bằng vancomycin (Khuyến cáo 2C).
  • Bệnh nhân viêm khớp do vi khuẩn sau chấn thương: đề nghị điều trị bằng vancomycin phối hợp với cephalosporin thế hệ ba (Khuyến cáo 2C).
  • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch và PWID: đề nghị điều trị bằng vancomycin phối hợp với một cephalosporin có hoạt tính kháng Pseudomonas (ceftazidime hoặc cefepime) (Khuyến cáo 2C).

Liệu pháp kháng sinh hướng đích – Khi đã có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh kháng sinh để thu hẹp phổ tác dụng.

Thời gian điều trị – Thời gian điều trị được điều chỉnh tùy theo tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân như mô tả ở trên, nhưng nhìn chung, khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong 4 tuần. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)