Tổng quan về xử trí hạch vùng trong ung thư vú

TÓM TẮT

Đánh giá hạch nách – Khám lâm sàng vùng nách được thực hiện cho tất cả bệnh nhân ung thư vú. Siêu âm hạch nách có thể được chỉ định, mặc dù quy trình thực hiện có sự khác biệt giữa các trung tâm. Đối với các hạch bất thường phát hiện trên siêu âm, cần thực hiện sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm (Xem thêm mục ‘Đánh giá hạch nách’ ở dưới).

Xử trí hạch nách – Việc chỉ định phẫu thuật, xạ trị hoặc kết hợp cả hai phụ thuộc vào kết quả đánh giá hạch nách và việc bệnh nhân có tiếp nhận điều trị tân bổ trợ hay không (Xem thêm mục ‘So sánh các phương thức’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân không điều trị tân bổ trợ – Những bệnh nhân không có chỉ định điều trị tân bổ trợ thường được thực hiện sinh thiết hạch gác (SLNB) hoặc nạo vét hạch nách (ALND) cùng lúc với phẫu thuật điều trị tổn thương vú nguyên phát (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không điều trị tân bổ trợ’ ở dưới và “Tổng quan về sinh thiết hạch gác trong ung thư vú”, phần ‘Quản lý sau SLNB’.)

Bệnh nhân có hạch nách âm tính trên lâm sàng nên được thực hiện SLNB; kết quả của thủ thuật này sẽ định hướng các bước điều trị tiếp theo (xem “Tổng quan về sinh thiết hạch gác trong ung thư vú”):

• Hạch gác âm tính về mặt giải phẫu bệnh – Những bệnh nhân không có di căn hạch trên kết quả SLNB không cần nạo vét hạch nách (ALND) và đa số không cần xạ trị vùng (RT). Chúng tôi đề xuất xạ trị vùng cho một số bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao, mặc dù thực hành này có thể thay đổi tùy trung tâm (Xem thêm mục ‘Không có hạch gác dương tính’ ở dưới).
• Có một hoặc hai hạch gác dương tính – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi không thực hiện nạo vét hạch nách hoàn tất. Tuy nhiên, với những bệnh nhân phẫu thuật đoạn nhũ, cần chỉ định xạ trị sau đoạn nhũ (PMRT). Đối với những bệnh nhân điều trị bảo tồn vú, chúng tôi đề xuất xạ trị vùng kết hợp với xạ trị toàn bộ vú (WBRT), mặc dù thực hành này có thể thay đổi tùy trung tâm (Xem thêm mục ‘Một hoặc hai hạch gác dương tính’ ở dưới).
• Có nhiều hạch gác dương tính – Với bệnh nhân có từ 3 hạch dương tính trở lên, chúng tôi chỉ định thực hiện cả nạo vét hạch nách hoàn tất và xạ trị vùng (Xem thêm mục ‘Nhiều hạch bạch huyết dương tính hơn’ ở dưới).

Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận rằng vai trò của xạ trị vùng đối với những bệnh nhân có dưới 4 hạch di căn hiện vẫn còn gây tranh cãi (Xem thêm mục ‘Nhiều hạch bạch huyết dương tính hơn’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân có hạch nách lớn trên lâm sàng và đã có kết quả sinh thiết dương tính mà không điều trị tân bổ trợ, chúng tôi khuyến cáo thực hiện ALND cùng lúc với phẫu thuật vú thay vì chỉ SLNB hoặc chỉ xạ trị hạch (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân chỉ có kết quả hạch dương tính qua sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm có thể thực hiện SLNB (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không điều trị tân bổ trợ’ ở dưới).

Việc sử dụng xạ trị vùng cho những bệnh nhân này được thảo luận ở phần khác (Xem “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới chẩn đoán ung thư vú không di căn”, phần ‘Các hạch bạch huyết liên quan’).

Một số bệnh nhân cao tuổi có khối u giai đoạn sớm, thụ thể estrogen (ER) dương tính, HER-2/neu âm tính, hạch nách âm tính trên lâm sàng và sẽ được điều trị nội tiết hỗ trợ có thể không cần can thiệp phẫu thuật đánh giá hạch nách (Xem thêm mục ‘Bỏ qua phẫu thuật nách’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân có điều trị tân bổ trợ – Sau điều trị tân bổ trợ, cần tái khám lâm sàng vùng nách, có thể kết hợp hoặc không kết hợp siêu âm (sơ đồ 2). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ’ ở dưới và “Các nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Quản lý hố nách’.)

Những bệnh nhân ban đầu có hạch nách âm tính trên lâm sàng (cN0), hoặc bệnh nhân cN1 chuyển sang âm tính về mặt giải phẫu bệnh sau điều trị tân bổ trợ, nên được thực hiện SLNB (kèm theo lấy bỏ hạch đã được đánh dấu bằng clip) vào thời điểm phẫu thuật (sau hóa trị tân bổ trợ); kết quả này sẽ định hướng điều trị tiếp theo:

• Hạch gác âm tính về mặt giải phẫu bệnh – Những bệnh nhân này (ypN0) không cần nạo vét hạch nách hoàn tất. Tuy nhiên, quyết định về việc có thực hiện xạ trị nách hay không sẽ tùy thuộc vào giai đoạn ban đầu, đáp ứng điều trị và các đặc điểm nguy cơ cao khác (Xem thêm mục ‘Hạch gác được xác định và âm tính về mặt giải phẫu bệnh’ ở dưới).
• Có bất kỳ hạch gác nào dương tính – Đối với bệnh nhân có bất kỳ hạch gác nào dương tính sau điều trị tân bổ trợ (ypN+), chúng tôi chỉ định nạo vét hạch nách hoàn tất, sau đó là xạ trị vùng (Xem thêm mục ‘Hạch gác dương tính’ ở dưới).

Bệnh nhân ban đầu ở giai đoạn cN2 hoặc cN3 (bất kể đáp ứng với điều trị tân bổ trợ), hoặc bệnh nhân vẫn còn hạch dương tính sau điều trị tân bổ trợ không phân biệt giai đoạn, nên được thực hiện ALND và xạ trị vùng (Xem thêm mục ‘Bệnh lý cN2 hoặc cN3 ban đầu, hoặc hạch dương tính trên lâm sàng sau điều trị tân bổ trợ’ ở dưới).