Liệu pháp kháng huyết khối cho van tim cơ học

TÓM TẮT

• Nguy cơ của van cơ học

  Biến chứng thường gặp nhất của van cơ học là thuyên tắc huyết khối và các vấn đề liên quan đến liệu pháp chống đông. Hai biến chứng huyết khối chính bao gồm thuyên tắc huyết khối và huyết khối van nhân tạo (PVT). (Xem thêm ‘Nguy cơ biến chứng huyết khối’ ở dưới.)

• Thuyên tắc huyết khối

  Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thay đổi tùy theo thời gian sau khi thay van cơ học (cao nhất trong giai đoạn hậu phẫu tức thì), vị trí van (van hai lá và van ba lá có nguy cơ cao hơn van động mạch chủ) và loại van (cao nhất ở các dòng van thế hệ cũ, đặc biệt là loại van bi trong lồng). Bệnh nhân thay van hai lá cơ học có nguy cơ thuyên tắc huyết khối dài hạn cao gần gấp đôi so với bệnh nhân thay van động mạch chủ cơ học (1,3% so với 0,8% mỗi năm). (Xem thêm ‘Thuyên tắc huyết khối’ ở dưới.)

• Huyết khối van nhân tạo

  Tỷ lệ mắc huyết khối van cơ học gây tắc nghẽn có triệu chứng dao động từ 0,3% đến 1,3% mỗi năm, và có thể lên tới 6% mỗi năm ở những bệnh nhân điều trị chống đông không đạt liều điều trị. (Xem thêm ‘Huyết khối van nhân tạo’ ở dưới.)

• Liệu pháp chống đông

  Bệnh nhân thay van cơ học bắt buộc phải điều trị chống đông. Phác đồ thông thường bao gồm điều trị bắc cầu sớm bằng heparin và duy trì dài hạn bằng thuốc kháng vitamin K (VKA) như warfarin. (Xem thêm ‘Tiếp cận liệu pháp chống huyết khối’ ở dưới.)

• Điều trị bắc cầu bằng heparin sớm

  Chúng tôi khuyến cáo nên điều trị bắc cầu bằng heparin sớm thay vì không điều trị bắc cầu (Khuyến cáo 2C). Có thể sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) đường tĩnh mạch (bảng 1) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) đường dưới da. Việc điều trị bắc cầu bằng heparin được tiếp tục cho đến khi chỉ số INR đạt ngưỡng điều trị trong hai ngày liên tiếp. (Xem thêm ‘Điều trị bắc cầu bằng heparin sớm’ ở dưới.)

• Điều trị chống đông dài hạn

  Đối với bệnh nhân thay van cơ học, chúng tôi khuyến cáo sử dụng VKA thay vì thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) (Khuyến cáo 1B). Chỉ số INR mục tiêu thay đổi tùy theo vị trí van, loại van và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối (bảng 2). (Xem thêm ‘INR mục tiêu và theo dõi’ ở dưới.)

  DOAC hiện không được phê duyệt để sử dụng cho van cơ học. Dabigatran làm tăng nguy cơ huyết khối và xuất huyết so với VKA, trong khi tính an toàn và hiệu quả của các loại DOAC khác vẫn chưa được xác định. (Xem thêm ‘Không sử dụng DOAC’ ở dưới.)

• Aspirin

  Đối với hầu hết bệnh nhân thay van cơ học, VKA là đủ để dự phòng huyết khối và không cần điều trị aspirin thường quy (ngoại trừ bệnh nhân thay van On-X ở vị trí động mạch chủ với mục tiêu INR thấp (bảng 2)).

  Với những bệnh nhân có chỉ định đồng thời dùng aspirin và/hoặc các thuốc kháng tiểu cầu khác, việc quyết định có phối hợp thêm thuốc kháng tiểu cầu hay không cần cân nhắc giữa lợi ích dự kiến (giảm nguy cơ huyết khối stent mạch vành) và nguy cơ xuất huyết. (Xem thêm ‘Sử dụng aspirin chọn lọc’ ở dưới và “Bệnh nhân bệnh động mạch vành cần điều trị phối hợp chống đông và kháng tiểu cầu”.)