Chẩn đoán không xâm lấn bệnh động mạch chi trên và chi dưới

TÓM TẮT

Thăm dò mạch máu không xâm lấn – Thăm dò mạch máu không xâm lấn là bước mở rộng của quá trình khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, được sử dụng để xác nhận chẩn đoán bệnh lý động mạch cũng như xác định vị trí, mức độ và mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Các phương pháp hiện có bao gồm các nghiệm pháp sinh lý giúp đối chiếu triệu chứng với vị trí và mức độ tắc nghẽn động mạch, và siêu âm Doppler màu (DUS) giúp mô tả chi tiết hơn giải phẫu mạch máu. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Chỉ định – Thăm dò mạch máu không xâm lấn có chỉ định trong tầm soát những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc bệnh lý động mạch, thiết lập chẩn đoán ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu phù hợp với tắc nghẽn động mạch, xác định tổn thương mạch máu, hoặc đánh giá hệ mạch trước phẫu thuật, trong phẫu thuật hoặc theo dõi sau can thiệp mạch máu (ví dụ: đặt stent, phẫu thuật cầu nối). (Xem ‘Chỉ định thăm dò’ ở dưới.)

Nghiệm pháp sinh lý – Các nghiệm pháp sinh lý bao gồm đo huyết áp phân đoạn chi và xác định các chỉ số áp lực (ví dụ: chỉ số cổ chân – cánh tay [ABI], chỉ số cổ tay – cánh tay [WBI], chỉ số ngón chân – cánh tay [TBI]), nghiệm pháp gắng sức, đo thể tích phân đoạn (segmental volume plethysmography) và đo nồng độ oxy xuyên da. Các xét nghiệm này thường tương quan với triệu chứng lâm sàng và được dùng để phân tầng nhu cầu đánh giá và điều trị tiếp theo. (Xem ‘Nghiệm pháp sinh lý’ ở dưới.)

Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI) – Việc so sánh huyết áp tâm thu khi nghỉ tại cổ chân với huyết áp tâm thu cánh tay được gọi là ABI. (Xem ‘Chỉ số cổ chân – cánh tay’ và ‘Chỉ số cổ tay – cánh tay’ ở dưới.)

• ABI > 0,9 với giới hạn trên là 1,3 thường giúp loại trừ bệnh lý tắc nghẽn động mạch có ý nghĩa lâm sàng. Thông thường, huyết áp ở cổ chân cao hơn ở cánh tay (tức là ABI từ 1 đến 1,3).
• ABI từ 0,9 đến 0,99 được phân loại là ngưỡng bình thường.
• ABI ≤ 0,90 là dấu hiệu chẩn đoán tắc nghẽn động mạch.
• ABI > 1,30 gợi ý tình trạng vôi hóa mạch máu.

Chỉ số cổ tay – cánh tay (WBI) – WBI là chỉ số tương tự được áp dụng cho chi trên, bằng cách so sánh huyết áp tâm thu khi nghỉ tại cổ tay với huyết áp tâm thu cánh tay.

WBI thường chỉ được đo khi bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng phù hợp với hẹp hoặc tắc động mạch chi trên. Giá trị bình thường của WBI là 1.

Đánh giá chi dưới chuyên sâu – Việc cần thiết phải đánh giá thêm chi dưới tùy thuộc vào giá trị ABI (sơ đồ 1A-B).

ABI bình thường – Đối với những bệnh nhân có ABI bình thường nhưng có triệu chứng đi khập khiễng, chúng tôi đề xuất thực hiện nghiệm pháp gắng sức (chính thức hoặc không chính thức). ABI giảm 20% sau khi gắng sức là dấu hiệu chẩn đoán tắc nghẽn động mạch, trong khi ABI vẫn bình thường sau gắng sức giúp loại trừ chẩn đoán tắc nghẽn động mạch và gợi ý cần tìm kiếm các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng ở chân. (Xem ‘Nghiệm pháp gắng sức’ ở dưới.)

ABI thấp – Đối với những bệnh nhân có triệu chứng với ABI ≤ 0,9 và là ứng viên tiềm năng cho can thiệp, chúng tôi thực hiện thêm các thăm dò mạch máu không xâm lấn để xác định rõ hơn vị trí và phạm vi tổn thương. Tùy vào tình huống lâm sàng và nguồn lực sẵn có, các thăm dò bổ sung có thể bao gồm các nghiệm pháp sinh lý hoặc siêu âm DUS. (Xem ‘Chỉ số cổ chân – cánh tay’, ‘Nghiệm pháp sinh lý’ và ‘Siêu âm Doppler màu’ ở dưới.)

ABI cao – Đối với bệnh nhân có ABI > 1,3, nên thực hiện đo TBI và ghi thể tích mạch (PVR). Giá trị TBI bình thường là 0,7 đến 0,8. Dạng sóng PVR bình thường bao gồm một pha lên tâm thu với đỉnh nhọn, sau đó là pha xuống có khía dicrotic rõ rệt. Tình trạng hẹp động mạch tiến triển sẽ làm thay đổi dạng sóng bình thường và làm giảm biên độ sóng. (Xem ‘ABI cao’, ‘Chỉ số ngón chân – cánh tay’ và ‘Ghi thể tích mạch’ ở dưới.)

Dạng sóng ngón – Đối với những bệnh nhân có chỉ số cổ chân-cánh tay hoặc cổ tay-cánh tay bình thường nhưng có thiếu máu cục bộ vùng xa của chi, có thể sử dụng dạng sóng ngón riêng lẻ và đo huyết áp tâm thu ngón (ngón chân) để xác định bệnh lý tắc nghẽn động mạch mạch nhỏ. (Xem ‘Dạng sóng ngón’ ở dưới.)

Oxy xuyên da – Để đánh giá khả năng lành vết thương hoặc xác định mức độ đoạn chi dự kiến, ngoài việc đo huyết áp tâm thu ngón chân, phép đo oxy xuyên da (hoặc nghiên cứu áp lực tưới máu da) sẽ cung cấp thông tin về tưới máu mô tại chỗ. Giá trị bình thường tại bàn chân là 60 mmHg, và giá trị từ 40 mmHg trở lên dự báo khả năng lành vết thương (bệnh nhân tiểu đường có thể cần giá trị cao hơn). (Xem ‘Đo oxy xuyên da’ ở dưới.)

Siêu âm Doppler màu (DUS) – Siêu âm Doppler màu (DUS) được sử dụng thường quy trong chẩn đoán hình ảnh mạch máu và theo dõi sau can thiệp. Các vùng hẹp được định vị bằng Doppler có thể được định lượng bằng cách so sánh vận tốc tâm thu đỉnh (PSV) tại vùng hẹp với PSV của mạch máu ngay phía trước đó (tỷ lệ PSV). Tỷ lệ phần trăm hẹp ở các mạch máu tự nhiên của chi dưới và các cầu nối mạch máu có thể được ước tính (bảng 1). Tỷ lệ PSV < 2 cho thấy hẹp động mạch < 50%, và tỷ lệ PSV > 4 cho thấy hẹp > 75%. Các tiêu chuẩn này cũng có thể được áp dụng cho chi trên. (Xem ‘Siêu âm Doppler màu’ ở dưới.)

Tất cả các quy trình phẫu thuật hở và can thiệp nội mạch đều có các hình thức thất bại có thể nhận diện được để đảm bảo quản lý phù hợp và đạt kết quả lâu dài tốt nhất. Việc theo dõi sau thủ thuật là rất quan trọng để phát hiện tình trạng hẹp hoặc biến chứng tại vị trí cầu nối/stent và bệnh tái phát, những yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. (Xem ‘Theo dõi sau can thiệp’ ở dưới.)