Chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ

TÓM TẮT

Khi nào nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ – Cần cân nhắc chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA, còn gọi là bệnh Horton, viêm động mạch sọ hoặc viêm động mạch thái dương) ở bệnh nhân trên 50 tuổi có một hoặc nhiều biểu hiện sau, đặc biệt trong bệnh cảnh tăng tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và/hoặc protein phản ứng C (CRP) (sơ đồ 1) (xem mục ‘Khi nào nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ’ ở dưới):

• Đau đầu mới khởi phát hoặc thay đổi tính chất của cơn đau đầu đã có trước đó
• Rối loạn thị giác khởi phát đột ngột, đặc biệt là mất thị lực một mắt thoáng qua hoặc vĩnh viễn
• Đau cách hồi hàm (jaw claudication)
• Sốt không rõ nguyên nhân hoặc các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân khác
• Dấu hiệu/triệu chứng bất thường mạch máu (ví dụ: đi khập khiễng chi; huyết áp không đối xứng; mạch quay bất thường; tiếng thổi mạch máu; bất thường động mạch thái dương như ấn đau, giảm biên độ mạch và có sự hiện diện của các nốt sần)

Bất kỳ dấu hiệu nào trong số này đều đặc biệt đáng lo ngại nếu bệnh nhân đang hoặc đã từng được chẩn đoán đau đa cơ rheumatica (PMR) do mối liên hệ chặt chẽ giữa GCA và PMR. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của viêm động mạch tế bào khổng lồ”, phần ‘Liên quan đến đau đa cơ rheumatica’.)

Đánh giá chẩn đoán ban đầu

Dữ liệu xét nghiệm – Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể hỗ trợ đánh giá GCA và chẩn đoán phân biệt, nhưng chúng không đặc hiệu và không thể dùng làm bằng chứng xác định để khẳng định hay loại trừ chẩn đoán GCA. Xét nghiệm ban đầu nên bao gồm định lượng ESR và CRP, hai chỉ số này hầu hết luôn tăng trong GCA. Tuy nhiên, các chất phản ứng pha cấp bình thường không giúp loại trừ chẩn đoán GCA. (Xem ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá động mạch thái dương – Chẩn đoán nghi ngờ GCA cần được xác nhận bằng sinh thiết động mạch thái dương hoặc siêu âm Doppler màu (CDUS) động mạch thái dương. (Xem ‘Sinh thiết động mạch thái dương’ và ‘Siêu âm Doppler’ ở dưới.)

Việc sắp xếp lịch sinh thiết động mạch thái dương hoặc siêu âm CDUS không được làm chậm trễ việc khởi đầu điều trị bằng glucocorticoid liều phù hợp cho bệnh nhân có khả năng cao mắc GCA, vì sự chậm trễ có thể khiến bệnh nhân đối mặt với nguy cơ biến chứng, đặc biệt là mất thị lực. (Xem “Điều trị viêm động mạch tế bào khổng lồ” và “Điều trị viêm động mạch tế bào khổng lồ”, phần ‘Không mất thị lực tại thời điểm chẩn đoán’.)

Đánh giá GCA mạch máu lớn ở bệnh nhân có kết quả thăm dò ban đầu không điển hình – Khi vẫn nghi ngờ GCA ở bệnh nhân có kết quả sinh thiết động mạch thái dương và/hoặc siêu âm CDUS âm tính, cần xem xét khả năng tổn thương các mạch máu lớn. Phương pháp chẩn đoán lựa chọn cho nghi ngờ GCA mạch máu lớn là chẩn đoán hình ảnh nâng cao đối với động mạch chủ và/hoặc các nhánh của nó. CT hoặc CT chụp mạch (CTA), MRI hoặc MRI chụp mạch (MRA), và PET hoặc PET-CT đều hữu ích trong việc xác định GCA mạch máu lớn. Siêu âm CDUS các mạch máu trên cung động mạch chủ (ví dụ: động mạch cảnh, động mạch dưới đòn và động mạch nách) cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán viêm mạch máu lớn. (Xem ‘Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán GCA đòi hỏi phải có bằng chứng mô bệnh học hoặc bằng chứng từ chẩn đoán hình ảnh. Đôi khi, lâm sàng gặp khó khăn khi kết quả thăm dò âm tính, bao gồm cả sinh thiết động mạch thái dương (một hoặc nhiều mẫu) và hình ảnh mạch máu lớn đều âm tính. Trong tình huống này, bác sĩ có thể lựa chọn (xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Kết luận bệnh nhân không mắc GCA và tìm kiếm các chẩn đoán thay thế, hoặc
• Đưa ra chẩn đoán GCA dựa trên lâm sàng và điều trị tương ứng

Sự cải thiện lâm sàng sau một đợt điều trị thử ngắn hạn bằng glucocorticoid liều cao là không đặc hiệu và không được dùng làm căn cứ để xác lập chẩn đoán GCA. Việc điều trị bằng glucocorticoid liều cao cho những cá nhân có kết quả sinh thiết động mạch thái dương và hình ảnh mạch máu lớn âm tính phải được cân nhắc kỹ lưỡng và chỉ dành cho những bệnh nhân chọn lọc có biểu hiện lâm sàng điển hình của GCA và không có chẩn đoán thay thế nào hợp lý hơn. (Xem ‘Bệnh nhân có kết quả sinh thiết và hình ảnh âm tính’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của GCA bao gồm các bệnh viêm mạch khác (ví dụ: viêm động mạch Takayasu, viêm mạch máu nhỏ và trung bình, viêm mạch nguyên phát hệ thần kinh trung ương), bệnh lý thần kinh thị giác thiếu máu trước không do viêm động mạch (NAAION) và nhiễm trùng. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Đánh giá hình ảnh sau chẩn đoán ở bệnh nhân viêm động mạch sọ – Chúng tôi thường quy đánh giá tổn thương mạch máu lớn ở tất cả bệnh nhân mới chẩn đoán GCA thể sọ bằng cách siêu âm CDUS các mạch máu trên cung động mạch chủ (ví dụ: động mạch cảnh, dưới đòn và nách). MRA hoặc CTA được Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) đề nghị có điều kiện để đánh giá tổn thương động mạch chủ. (Xem ‘Đánh giá hình ảnh sau chẩn đoán ở bệnh nhân viêm động mạch sọ’ ở dưới.)