Điều trị bệnh zona

TÓM TẮT

Zona ngực-da không biến chứng – Bệnh zona không biến chứng điển hình thường khởi phát với các triệu chứng tiền triệu là đau, sau đó xuất hiện phát ban mụn nước theo phân bố của dây thần kinh cảm giác và đau tại vùng da đó (viêm dây thần kinh cấp). (Xem thêm mục ‘Xác định phạm vi nhiễm trùng’ ở dưới.)

Zona không biến chứng loại trừ những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lan tỏa hoặc có tổn thương ở mắt, tai, hoặc hệ thần kinh trung ương (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Zona biến chứng’ ở dưới.)

Chỉ định điều trị kháng virus – Đối với bệnh nhân zona không biến chứng, lợi ích của điều trị kháng virus phụ thuộc vào thời gian khởi phát triệu chứng và các yếu tố khác (sơ đồ 1):

• Trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng – Đối với những bệnh nhân đến khám trong vòng 72 giờ đầu và các tổn thương da chưa đóng vảy, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng thuốc kháng virus (Khuyến cáo 1B). Thuốc kháng virus giúp thúc đẩy quá trình lành tổn thương da, giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian viêm dây thần kinh cấp. Hiện chưa rõ liệu điều trị kháng virus có giúp ngăn ngừa đau sau zona hay không. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân đến khám trong vòng 72 giờ đầu’ ở dưới.)
• Sau 72 giờ khởi phát triệu chứng – Đối với một số bệnh nhân chọn lọc đến khám sau 72 giờ nhưng các tổn thương da chưa đóng vảy, chúng tôi vẫn đề nghị điều trị kháng virus (Khuyến cáo 2C). Nhóm này bao gồm: bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có tổn thương ở các vị trí dễ gây biến chứng (ví dụ: phân bố dây thần kinh V1), bệnh nhân cao tuổi (ví dụ: >65 tuổi), và bệnh nhân tiếp tục xuất hiện các mụn nước mới. (Xem thêm mục ‘Các bệnh nhân chọn lọc đến khám sau 72 giờ’ ở dưới.)

Điều trị kháng virus không còn mang lại lợi ích khi tất cả các tổn thương da đã đóng vảy.

Lựa chọn và thời gian điều trị kháng virus: Bệnh nhân có miễn dịch bình thường – Đối với hầu hết bệnh nhân có miễn dịch bình thường, chúng tôi đề xuất dùng valacyclovir đường uống (1000 mg x 3 lần/ngày) hoặc famciclovir (500 mg x 3 lần/ngày) (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Các thuốc này có tần suất dùng thuốc ít hơn so với acyclovir (800 mg x 5 lần/ngày). (Xem thêm mục ‘Tiếp cận cho hầu hết bệnh nhân’ ở dưới.)

Đối với phụ nữ mang thai, chúng tôi ưu tiên dùng acyclovir đường uống do có nhiều dữ liệu về độ an toàn của thuốc này trong thai kỳ. (Xem thêm mục ‘Thai kỳ’ ở dưới.)

Điều trị được duy trì cho đến khi không còn mụn nước mới hình thành; thời gian điều trị điển hình là 7 ngày. Đối với những bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị, cần đánh giá các biểu hiện lâm sàng gợi ý tình trạng suy giảm miễn dịch tiềm ẩn. (Xem thêm mục ‘Đáp ứng mong đợi và thời gian điều trị’ ở dưới.)

Lựa chọn và thời gian điều trị kháng virus:

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch – Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao bị lan tỏa, chúng tôi thường đề xuất dùng acyclovir đường tĩnh mạch (IV) (10 mg/kg mỗi 8 giờ) (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Ví dụ bao gồm những người ghép tế bào tạo máu hoặc ghép tạng được đánh giá là suy giảm miễn dịch nặng, và bệnh nhân đang hóa trị ung thư kèm giảm bạch cầu. Sau khi cải thiện lâm sàng ban đầu, bệnh nhân có thể chuyển sang thuốc uống cho đến khi tất cả các tổn thương đóng vảy (thường từ 7 đến 14 ngày). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân suy giảm miễn dịch’ ở dưới.)

Việc khởi đầu điều trị đường uống là hợp lý đối với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng nhưng nhiễm zona thể nhẹ, hoặc đối với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác. Chúng tôi ưu tiên dùng valacyclovir (1000 mg x 3 lần/ngày) hoặc famciclovir (500 mg x 3 lần/ngày) hơn là acyclovir đường uống. Cần chuyển sang acyclovir tĩnh mạch nếu tình trạng xuất hiện mụn nước mới vẫn tiếp diễn dù đã điều trị đường uống trong vài ngày và/hoặc xuất hiện các dấu hiệu, triệu chứng của tổn thương hệ thống. (Xem thêm mục ‘Đáp ứng mong đợi và thời gian điều trị’ ở dưới.)

Vai trò hạn chế của các liệu pháp ngăn ngừa viêm dây thần kinh – Ở những bệnh nhân zona không biến chứng, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thường quy các liệu pháp dự phòng như gabapentin, thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc glucocorticoid để giảm nguy cơ phát triển các di chứng đau (Khuyến cáo 2C). Lợi ích lâm sàng của các thuốc này trong việc ngăn ngừa viêm dây thần kinh cấp hoặc đau sau zona chưa được chứng minh rõ ràng, trong khi chúng tiềm ẩn nhiều rủi ro đáng kể. (Xem thêm mục ‘Vai trò hạn chế của các liệu pháp bổ trợ’ ở dưới.)

Kiểm soát đau cấp tính (viêm dây thần kinh cấp) – Cơn đau liên quan đến zona có thể rất dữ dội và có thể cần các can thiệp đặc hiệu bên cạnh điều trị kháng virus.

• Đối với tất cả bệnh nhân đau cấp, chúng tôi chỉ định dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và/hoặc acetaminophen.
• Đối với những bệnh nhân đau nặng, có thể cần thêm các thuốc khác; việc lựa chọn thuốc tùy thuộc một phần vào tuổi bệnh nhân, các thuốc đang dùng đồng thời, bệnh đồng mắc và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Xử trí viêm dây thần kinh cấp’ ở dưới.)

Thuốc giảm đau opioid – Các thuốc giảm đau opioid tác dụng ngắn (ví dụ: oxycodone) thường là lựa chọn đầu tiên vì hiệu quả trong kiểm soát đau cấp nặng và có bằng chứng hỗ trợ sử dụng trong viêm dây thần kinh zona cấp. Chúng tôi sử dụng liều hiệu quả thấp nhất trong thời gian ngắn nhất có thể do các tác dụng phụ đi kèm, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Corticosteroid – Nếu bệnh nhân vẫn đau nặng dù đã dùng opioid tác dụng ngắn, một đợt ngắn corticosteroid có thể mang lại lợi ích (ví dụ: prednisone đường uống khởi đầu 40 mg/ngày, giảm liều dần trong 10 đến 14 ngày). Một số dữ liệu hạn chế cho thấy việc phối hợp corticosteroid với acyclovir có thể cải thiện tình trạng sức khỏe tổng quát và/hoặc giảm đau cấp. Tuy nhiên, cần tránh dùng corticosteroid ở những bệnh nhân có bệnh đồng mắc nhất định (ví dụ: đái tháo đường).

Các thuốc khác – Nếu opioid tác dụng ngắn và/hoặc corticosteroid không hiệu quả, chúng tôi cân nhắc các thuốc điều trị đau sau zona (ví dụ: gabapentin).

Nhiễm khuẩn thứ phát – Nếu xảy ra nhiễm khuẩn thứ phát, bệnh nhân cần được điều trị bằng phác đồ kháng sinh bao phủ cả tụ cầu (Staphylococcus) và liên cầu (Streptococcus). (Xem thêm mục ‘Nhiễm khuẩn thứ phát’ ở dưới.)

Xử trí bệnh biến chứng – Bệnh nhân zona có thể biểu hiện với tình trạng nhiễm trùng lan tỏa và/hoặc các tổn thương khu trú ở mắt, tai hoặc thần kinh. (Xem thêm mục ‘Zona biến chứng’ ở dưới.)

Một số bệnh nhân có thể cần điều trị đường tĩnh mạch. Ví dụ, ở bệnh nhân nhiễm trùng lan tỏa, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng acyclovir tĩnh mạch thay vì đường uống (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Nhiễm trùng lan tỏa’ ở dưới.)

Chúng tôi cũng áp dụng các liệu pháp bổ trợ trong một số trường hợp. Ví dụ, ở bệnh nhân mắc hội chứng Ramsay Hunt, chúng tôi đề xuất phối hợp glucocorticoid cùng với điều trị kháng virus (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Hội chứng Ramsay Hunt’ ở dưới.)

Bệnh nhân có tổn thương mắt (ví dụ: zona mắt, hoại tử võng mạc cấp) cần được phối hợp quản lý với bác sĩ nhãn khoa. Cần điều trị ngay lập tức vì những tình trạng này có thể dẫn đến mất thị lực. (Xem thêm mục ‘Bệnh lý về mắt’ ở dưới.)

Ngăn ngừa lây truyền cho người khác – Đối với bệnh nhân zona ngực-da, virus varicella-zoster (VZV) lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp hoặc qua các hạt aerosol phát tán từ tổn thương da.

Bệnh nhân zona không biến chứng nên che chắn các tổn thương da cho đến khi đóng vảy để giảm nguy cơ lây truyền VZV. Họ cũng nên tránh tiếp xúc gần với những người suy giảm miễn dịch, những người chưa từng bị thủy đậu hoặc chưa được tiêm vaccine thủy đậu. (Xem thêm mục ‘Ngăn ngừa lây truyền cho người khác’ ở dưới.)

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có nhiễm trùng lan tỏa cần được áp dụng các biện pháp phòng ngừa lây truyền qua đường hàng không nếu nhập viện, cho đến khi các tổn thương đóng vảy. Các biện pháp phòng ngừa này có thể ngừng áp dụng đối với một số bệnh nhân suy giảm miễn dịch có tổn thương khu trú. (Xem thêm mục “Phòng ngừa và kiểm soát virus varicella-zoster trong cơ sở y tế”, phần ‘Biện pháp cách ly cho bệnh nhân zona’.)