Trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết tại các khu vực giàu nguồn lực: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)

TÓM TẮT

Phạm vi chủ đề – Nội dung này tập trung vào việc nhận biết và xử trí ban đầu trẻ sốc trong điều kiện có sẵn đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa, có thể thực hiện tại chỗ hoặc thông qua vận chuyển an toàn.

Nhận biết nhanh – Mỗi cơ sở nhi khoa nên xây dựng và áp dụng công cụ sàng lọc nguy cơ nhiễm khuẩn huyết (sơ đồ 2) để hỗ trợ đánh giá nhanh và hồi sức cấp cứu trẻ trong toàn bộ phổ nhiễm khuẩn huyết (nhiễm khuẩn huyết giai đoạn tiến triển, nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn) (xem ‘Tiếp cận tại cơ sở’ ở dưới):

• Nhiễm khuẩn huyết giai đoạn tiến triển (Evolving sepsis) – Trẻ nghi ngờ nhiễm trùng kèm theo các dấu hiệu sốc bù hoặc sốc tụt huyết áp. Những trẻ này thường sốt và đáp ứng các tiêu chuẩn pSIRS (bảng 2). (Xem ‘Nhiễm khuẩn huyết giai đoạn tiến triển’ ở dưới).
• Trẻ cũng có thể có các dấu hiệu cảnh báo (red flag) trên lâm sàng và các triệu chứng nhiễm trùng bổ sung như đã mô tả (xem ‘Các dấu hiệu cảnh báo’ và ‘Các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng bổ sung’ ở dưới). Những bệnh nhân này có thể chưa có dấu hiệu suy cơ quan đủ nghiêm trọng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn Phoenix, nhưng tất cả đều cần được đánh giá và điều trị cấp cứu.
• Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn – Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết được xác định dựa trên (xem “Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Định nghĩa’):
  • Nghi ngờ nhiễm trùng.
  • Thang điểm Phoenix sepsis score ≥ 2 (bảng 3).

  Sốc nhiễm khuẩn được xác định khi có ≥ 1 điểm về tim mạch trong thang điểm Phoenix, dựa trên sự hiện diện của tụt huyết áp nặng theo tuổi, lactate máu > 5 mmol/L, hoặc cần dùng thuốc vận mạch.

  Các định nghĩa này dựa trên sự hiện diện của suy cơ quan; chúng giúp xác định những trẻ có nguy cơ tử vong nhưng không nhằm mục đích hỗ trợ nhận biết sớm trẻ nhiễm khuẩn huyết giai đoạn tiến triển – đối tượng cần hồi sức dịch nhanh và dùng kháng sinh theo kinh nghiệm.

Tiếp cận – Quy trình ổn định và điều trị ban đầu cho trẻ sốc nhiễm khuẩn tại các cơ sở có khả năng hồi sức tích cực được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1) và về cơ bản phù hợp với hướng dẫn của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign) năm 2020. (Xem ‘Tiếp cận’ và ‘Hướng dẫn và phác đồ tại cơ sở’ ở dưới).

Hồi sức dịch – Trẻ nhiễm khuẩn huyết (giai đoạn tiến triển hoặc hiện tại) và không có dấu hiệu quá tải dịch nên được truyền 10 đến 20 mL/kg dung dịch tinh thể cân bằng (ví dụ: dung dịch Lactated Ringer’s) hoặc nước muối sinh lý. Thể tích dịch tính theo cân nặng lý tưởng (ví dụ: bách phân vị thứ 50 theo tuổi (hình 1A-B và hình 2A-B)). Chúng tôi đề xuất sử dụng dịch tinh thể cân bằng (ví dụ: Lactated Ringer’s hoặc các dung dịch điện giải đa thành phần như PlasmaLyte (bảng 7)) để hồi sức dịch, mặc dù nước muối sinh lý 0,9% vẫn là một lựa chọn thay thế hiệu quả (Khuyến cáo 2C). Việc truyền lượng dịch này trong vòng 5 đến 10 phút có thể thực hiện bằng kỹ thuật “đẩy-kéo” thủ công hoặc máy truyền dịch nhanh. (Xem ‘Hồi sức dịch’ ở dưới).

Đối với những bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu quá tải dịch (ví dụ: rale phổi, suy hô hấp nặng hơn, nhu cầu oxy tăng hoặc mới xuất hiện, tiếng ngựa phi, gan to, tim to hoặc phù phổi trên X-quang ngực), nên bỏ qua hoặc giảm liều bolus dịch (ví dụ: 5 đến 10 mL/kg truyền trong 15 phút); xử trí sốc kéo dài bằng thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch. (Xem ‘Hồi sức dịch’ ở dưới).

Sau lần truyền đầu tiên, nhanh chóng đánh giá lại bệnh nhân để xem còn sốc và/hoặc có dấu hiệu quá tải dịch hay không (ví dụ: rale phổi hoặc tiếng ngựa phi). Nếu mỗi liều bolus dịch giúp cải thiện huyết động, cần tiếp tục hồi sức dịch cho đến khi tưới máu mô, cung cấp oxy và huyết áp đạt mức thỏa đáng hoặc khi xuất hiện dấu hiệu quá tải dịch. (Xem ‘Hồi sức dịch’ ở dưới).

Sốc kháng trị với dịch – Trẻ nhiễm khuẩn huyết (giai đoạn tiến triển hoặc hiện tại) vẫn có bằng chứng tưới máu bất thường sau khi hồi sức 40 đến 60 mL/kg dịch tinh thể cần được điều trị bằng thuốc vận mạch (ví dụ: truyền liên tục epinephrine (bảng 8 và bảng 9) hoặc norepinephrine). Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào huyết áp bình thường hay tụt theo tuổi (bảng 3) (xem ‘Chỉ định thuốc vận mạch’ ở dưới):

• Sốc tụt huyết áp – Đối với trẻ sốc nhiễm khuẩn tụt huyết áp, kháng trị với dịch, chúng tôi đề xuất điều trị vận mạch bằng truyền epinephrine (bảng 8 và bảng 9) hoặc norepinephrine thay vì dopamine (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh nhân tụt huyết áp’ ở dưới).
• Sốc huyết áp bình thường – Đối với trẻ sốc nhiễm khuẩn huyết áp bình thường, kháng trị với dịch, chúng tôi đề xuất điều trị vận mạch bằng truyền epinephrine liều thấp thay vì norepinephrine hoặc dopamine (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh nhân huyết áp bình thường’ ở dưới).

Ưu tiên đường truyền tĩnh mạch trung tâm khi dùng thuốc vận mạch. Tuy nhiên, đường truyền tĩnh mạch ngoại vi hoặc kim truyền trong xương (IO) có thể chấp nhận được trong giai đoạn hồi sức ban đầu trong khi chờ thiết lập đường truyền trung tâm, hoặc đối với những bệnh nhân ít nặng hơn khi nhu cầu thiết lập đường truyền trung tâm trở nên rõ ràng.

Liệu pháp kháng khuẩn theo kinh nghiệm – Bắt đầu điều trị kháng khuẩn trong giờ đầu tiên hồi sức (xem ‘Thời điểm’ ở dưới). Các thuốc kháng nấm và kháng virus nên được đưa vào phác đồ ban đầu cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm’ ở dưới).

Suy tuyến thượng thận – Điều trị bệnh nhân có nguy cơ suy tuyến thượng thận tuyệt đối bằng hydrocortisone liều stress sớm trong quá trình hồi sức. (Xem “Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em trong điều kiện đầy đủ nguồn lực: Quản lý tiếp theo sau hồi sức”, phần ‘Suy tuyến thượng thận tương đối’).

Sốc kháng catecholamine – Đánh giá bệnh nhân sốc kháng catecholamine để tìm các bệnh lý chưa được nhận diện như tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim, tăng áp lực trong ổ bụng và mất máu tiếp diễn. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân trước đó khỏe mạnh nhưng vẫn sốc kháng catecholamine, chúng tôi đề xuất liệu pháp corticosteroid liều stress (bảng 13) (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, vì thiếu bằng chứng xác thực về lợi ích ở trẻ em, việc tiếp tục quản lý mà không dùng corticosteroid là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Bệnh nhân sốc kháng catecholamine’ ở dưới).

Quản lý tiếp theo – Sau khi hồi sức ban đầu, tiếp tục quản lý tại đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU) dưới sự chỉ đạo của chuyên gia hồi sức cấp cứu nhi khoa. (Xem ‘Chuyển tuyến điều trị chuyên sâu’ ở dưới và “Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em trong điều kiện đầy đủ nguồn lực: Quản lý tiếp theo sau hồi sức”).