TÓM TẮT
Vi sinh học – Viêm hạch là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh nhiễm mycobacteria không điển hình (NTM) ở trẻ em khỏe mạnh. Tại Hoa Kỳ, hầu hết các trường hợp viêm hạch do NTM là do phức hợp Mycobacterium avium (MAC). Các loài thường gặp khác bao gồm Mycobacterium haemophilum, Mycobacterium simiae và Mycobacterium fortuitum. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ và ‘Vi sinh học’ ở dưới.)
Đặc điểm lâm sàng – Viêm hạch do NTM thường xảy ra ở trẻ có hệ miễn dịch bình thường từ 1 đến 5 tuổi, thường khu trú tại các hạch vùng cổ mặt. Bệnh thường bắt đầu bằng một hạch đơn độc một bên, không đau, lớn dần trong vài tuần; trong thời gian này, hạch có thể xuất hiện hiện tượng dao động, đổi màu tím, da vùng phủ mỏng đi và hình thành lỗ rò mủ (hình 1). (Xem thêm mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
Trẻ viêm hạch do NTM thường có kết quả tổng phân tích tế bào máu, công thức bạch cầu, tốc độ lắng máu và X-quang ngực bình thường. (Xem thêm mục ‘Đặc điểm xét nghiệm’ và ‘Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)
Đánh giá và chẩn đoán – Chẩn đoán xác định đòi hỏi phải phát hiện NTM thông qua nuôi cấy hoặc xét nghiệm PCR từ dịch rò, mô hoặc chất bã đậu. Chẩn đoán định hướng có thể được đưa ra nếu các đặc điểm lâm sàng (ví dụ: viêm hạch một bên diễn tiến bán cấp/mãn tính, đổi màu tím) và/hoặc đặc điểm mô bệnh học (ví dụ: nhuộm kháng acid dương tính, xuất hiện u hạt) phù hợp với NTM, đồng thời đã loại trừ các bệnh lý khác trong chẩn đoán phân biệt (bao gồm cả Mycobacterium tuberculosis) (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt với viêm hạch do NTM bao gồm các nguyên nhân nhiễm trùng khác gây viêm hạch một bên, nang lành tính và bệnh lý ác tính. Việc phối hợp các phát hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm (bao gồm huyết thanh học và vi sinh) có thể là cần thiết để phân biệt viêm hạch do NTM với các tình trạng này. (Xem thêm “Viêm hạch cổ ở trẻ em: Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng” và “Viêm hạch cổ ở trẻ em: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí ban đầu”.)
Xử trí
- Đối với bệnh nhân viêm hạch do NTM đơn độc hoặc nghi ngờ NTM ở vị trí có nguy cơ tổn thương dây thần kinh mặt thấp (tức là không bao gồm vùng trước tai hoặc trong tuyến mang tai), chúng tôi đề nghị phẫu thuật cắt bỏ hạch mà không cần điều trị kháng mycobacteria như là can thiệp ban đầu (Khuyến cáo 2B). Liệu pháp kháng mycobacteria hoặc chỉ theo dõi là các lựa chọn thay thế cho những trẻ và gia đình muốn tránh phẫu thuật. Cắt bỏ hạch có tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn, thời gian lành thương nhanh hơn và kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với các can thiệp khác. (Xem thêm mục ‘Phẫu thuật cắt bỏ (ưu tiên)’ ở dưới.)
- Đối với những bệnh nhân NTM không có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ hạch, chúng tôi đề nghị điều trị kháng mycobacteria có hoặc không kết hợp nạo nhẹ thay vì chỉ theo dõi đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi ưu tiên điều trị kháng khuẩn hơn là theo dõi vì nguy cơ hình thành lỗ rò thấp hơn. Theo dõi là một lựa chọn cho những bệnh nhân và gia đình lo ngại về tác dụng phụ của liệu trình kháng mycobacteria kéo dài. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp kháng mycobacteria’ và ‘Theo dõi’ ở dưới.)
- Trong khi chờ kết quả nuôi cấy ở những trẻ không nghi ngờ nhiễm M. tuberculosis, chúng tôi thường điều trị bằng một loại macrolide (azithromycin hoặc clarithromycin) phối hợp với một thuốc khác (rifamycin hoặc ethambutol) (bảng 2) do sự chiếm ưu thế của MAC. Bệnh nhân thường được điều trị cho đến khi các triệu chứng biến mất (thường từ 3 đến 6 tháng). (Xem thêm mục ‘Liệu pháp kháng mycobacteria’ ở dưới.)
- Nếu vẫn còn nghi ngờ nhiễm M. tuberculosis, chúng tôi điều trị bằng ít nhất bốn loại thuốc (ví dụ: isoniazid, rifampin, ethambutol và macrolide). (Xem thêm mục ‘Liệu pháp kháng mycobacteria’ ở dưới.)