Phòng ngừa thuyên tắc trước và sau khi chuyển nhịp xoang trong rung nhĩ

TÓM TẮT

Các khuyến cáo của chúng tôi về cơ bản thống nhất với các hướng dẫn từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Nhịp tim, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu 20,25,50,51.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Cơ sở của việc điều trị chống đông – Việc chuyển rung nhĩ (AF) về nhịp xoang (SR), dù là tự phát hay do can thiệp, đều đi kèm với sự gia tăng tạm thời và có ý nghĩa lâm sàng về nguy cơ thuyên tắc huyết khối, đặc biệt là đột quỵ. Nguy cơ này tăng lên đáng kể sau 48 giờ rung nhĩ và có thể được giảm thiểu bằng cách điều trị chống đông trước khi chuyển nhịp. (Xem thêm ‘Cơ sở của việc điều trị chống đông’ ở dưới.)

Thời gian rung nhĩ dưới 48 giờ – Các khuyến cáo sau đây áp dụng cho bệnh nhân rung nhĩ với thời gian khởi phát xác định dưới 48 giờ (Xem thêm ‘Thời gian rung nhĩ dưới 48 giờ’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cao gây thuyên tắc huyết khối (ví dụ: tiền sử thuyên tắc huyết khối, suy tim hoặc đái tháo đường), chúng tôi đề xuất trì hoãn chuyển nhịp để thực hiện chống đông điều trị hiệu quả trong 4 tuần trước khi chuyển nhịp, thay vì tiến hành chuyển nhịp sớm (Khuyến cáo 2C). Một phương án thay thế cho những bệnh nhân nguy cơ cao này là sử dụng heparin hoặc thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) trước, trong và sau khi chuyển nhịp, kết hợp với siêu âm tim qua thực quản (TEE) trước khi thực hiện.
• Đối với bệnh nhân không có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao (như đã nêu ở khuyến cáo trên), chúng tôi chỉ định chống đông cho hầu hết bệnh nhân có điểm CHA₂DS₂-VASc ≥1 (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi ưu tiên khởi đầu sử dụng DOAC ít nhất 2 đến 4 giờ trước khi chuyển nhịp, sau đó tiếp tục dùng loại DOAC đó trong một tháng sau khi chuyển nhịp.
• Đối với bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp (điểm CHA₂DS₂-VASc là 0 ở nam và 1 ở nữ), các chuyên gia có những quan điểm khác nhau về việc chống đông sau chuyển nhịp: một số đề xuất dùng warfarin hoặc DOAC trong 4 tuần sau chuyển nhịp, trong khi số khác thì không.

Thời gian rung nhĩ không xác định hoặc từ 48 giờ trở lên – Các khuyến cáo sau đây áp dụng cho bệnh nhân rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ hoặc không rõ thời gian khởi phát (xem thêm ‘Thời gian rung nhĩ không xác định hoặc từ 48 giờ trở lên’ ở dưới):

• Chúng tôi khuyến cáo thực hiện chống đông điều trị trong ít nhất 4 tuần liên tiếp (warfarin với chỉ số INR > 2 hoặc DOAC) trước khi chuyển nhịp, thay vì tiến hành chuyển nhịp ngay lập tức (Khuyến cáo 1B).
• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng DOAC trước khi chuyển nhịp theo kế hoạch thay vì warfarin, bất kể thuốc chống đông có được chỉ định dùng dài hạn hay không (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm ‘Tiếp cận thuốc chống đông’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân có triệu chứng mà việc trì hoãn chuyển nhịp là không mong muốn, hoặc có lo ngại về nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông đường uống kéo dài, hoặc bệnh nhân khó dung nạp tình trạng rung nhĩ dù đã kiểm soát tần số tim thích hợp, thì chiến lược siêu âm tim qua thực quản (TEE) là một phương án hợp lý, kết hợp với chống đông điều trị bằng heparin/warfarin hoặc DOAC trong suốt giai đoạn chuẩn bị chuyển nhịp. (Xem thêm ‘Tiếp cận dựa trên siêu âm tim qua thực quản’ ở dưới.)
• Chúng tôi khuyến cáo duy trì chống đông đường uống điều trị (bằng DOAC hoặc warfarin với INR mục tiêu từ 2 đến 3) trong 4 tuần sau chuyển nhịp cho tất cả bệnh nhân, thay vì ngừng chống đông ngay sau khi chuyển nhịp (Khuyến cáo 1B).