TÓM TẮT
Quyết định điều trị – Mục tiêu chính trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa (GAD) là giảm thiểu các triệu chứng lo âu, từ đó cải thiện chức năng hoạt động của bệnh nhân. Với những trường hợp GAD mức độ nhẹ và không gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, có thể cân nhắc trì hoãn điều trị trong giai đoạn đầu. Chúng tôi thường theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng để đánh giá xem liệu các triệu chứng tiến triển nặng hơn có cần can thiệp điều trị hay không. (Xem thêm ‘Xác định nhu cầu điều trị’ ở dưới.)
Các lựa chọn liệu pháp – Điều trị nội khoa và liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) đều là những lựa chọn khởi đầu hiệu quả cho GAD. Việc lựa chọn phương pháp nào sẽ được cá thể hóa thông qua quá trình thảo luận và thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân. (Xem thêm ‘Lựa chọn giữa thuốc và CBT’ ở dưới.)
Chi tiết về cách triển khai CBT trong điều trị GAD được thảo luận cụ thể ở một phần khác. (Xem thêm “Rối loạn lo âu lan tỏa ở người trưởng thành: Liệu pháp nhận thức – hành vi và các liệu pháp tâm lý khác”.)
Điều trị nội khoa khởi đầu – Đối với những bệnh nhân chọn điều trị nội khoa, chúng tôi đề xuất khởi đầu bằng nhóm thuốc ức chế tái thu nhận serotonin (SRI) thay vì các loại thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn một loại SRI cụ thể sẽ tùy thuộc vào từng bệnh nhân, dựa trên đặc điểm tác dụng phụ, tương tác thuốc và/hoặc tiền sử điều trị và nguyện vọng của bệnh nhân (bảng 2). (Xem thêm ‘SRI là liệu pháp khởi đầu ưu tiên’ ở dưới.)
Các tác dụng không mong muốn trong giai đoạn đầu khi dùng SRI bao gồm kích động và mất ngủ; điều này thường dẫn đến việc bệnh nhân ngưng thuốc trước khi thuốc kịp phát huy hiệu quả điều trị các triệu chứng GAD. Khi xuất hiện các tác dụng phụ sớm này, chúng tôi thường xử trí bằng cách sử dụng ngắn hạn gabapentin, benzodiazepine hoặc hydroxyzine. (Xem thêm ‘Liệu pháp phối hợp cho các tác dụng phụ sớm’ ở dưới.)
Quản lý khi đáp ứng kém – Với hầu hết bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị SRI ban đầu (không đáp ứng hoặc đáp ứng một phần), chúng tôi đề xuất phối hợp thêm CBT nếu trước đó chưa thực hiện (Khuyến cáo 2C).
Hướng tiếp cận điều trị nội khoa tiếp theo sẽ tùy thuộc vào việc bệnh nhân đáp ứng một phần hay hoàn toàn không đáp ứng với điều trị ban đầu (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Quản lý giai đoạn tiếp theo’ ở dưới.)
- Đối với những bệnh nhân không đáp ứng, chúng tôi đề xuất thử một loại SRI khác thay vì chuyển sang các nhóm thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn khác, nếu vẫn không đáp ứng với SRI thứ hai (hoặc đối với những người không dung nạp thuốc SRI), bao gồm buspirone, gabapentin, pregabalin hoặc benzodiazepine. (Xem thêm ‘Không đáp ứng với điều trị SRI’ ở dưới.)
- Với đa số bệnh nhân đáp ứng một phần, chúng tôi đề xuất phối hợp SRI với buspirone thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Gabapentin là lựa chọn phối hợp thứ hai hợp lý.
- Đối với những bệnh nhân có tình trạng dao động tâm trạng rõ rệt, dễ kích động hoặc hưng cảm nhẹ, các thuốc ổn định tâm trạng như lamotrigine hoặc valproate là những lựa chọn phối hợp hợp lý. (Xem thêm ‘Đáp ứng một phần với điều trị SRI’ ở dưới.)
- Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với nhiều loại thuốc, các lựa chọn bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: imipramine), thuốc chống trầm cảm không thuộc nhóm SRI (ví dụ: vilazodone, mirtazapine) và thuốc kháng histamine hydroxyzine. Đôi khi, chúng tôi sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ hai như aripiprazole hoặc quetiapine, hoặc benzodiazepine trong điều trị GAD kháng trị. (Xem thêm ‘Không đáp ứng với nhiều loại thuốc’ ở dưới.)
Vai trò hạn chế của benzodiazepine – Benzodiazepine có hiệu quả trong điều trị GAD và được sử dụng phổ biến. Tuy nhiên, do nguy cơ lạm dụng và gây phụ thuộc, chúng tôi chỉ dành việc sử dụng benzodiazepine dài hạn cho những bệnh nhân không thể dùng các lựa chọn khác hoặc GAD kháng trị. (Xem thêm ‘Benzodiazepine’ ở dưới.)
Các liệu pháp bổ trợ – Tập thể dục aerobic, giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm và yoga đã được chứng minh là những liệu pháp phối hợp hiệu quả cho bệnh nhân GAD. Vì lý do này, cùng với những lợi ích tổng quát về sức khỏe thể chất và tinh thần của việc vận động, chúng tôi khuyến khích tập thể dục aerobic cho những bệnh nhân rối loạn lo âu có đủ điều kiện sức khỏe. (Xem thêm ‘Các liệu pháp bổ trợ’ ở dưới.)
Thời gian điều trị – Đối với những bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt với điều trị nội khoa GAD, chúng tôi đề xuất duy trì điều trị trong ít nhất 12 tháng để ngăn ngừa tái phát (Khuyến cáo 2B). Liệu pháp CBT thường kéo dài từ 10 đến 15 buổi; tuy nhiên, những bệnh nhân đáp ứng mạnh mẽ có thể hưởng lợi từ các buổi trị liệu củng cố hàng tháng. (Xem thêm ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)