Điều trị đau mạn tính không do ung thư ở người cao tuổi

TÓM TẮT

Định nghĩa: Đau mạn tính được định nghĩa là tình trạng đau kéo dài vượt quá thời gian hồi phục dự kiến, hoặc kéo dài trên 3 đến 6 tháng.

Khai thác bệnh sử đau một cách toàn diện: Việc kê đơn điều trị hiệu quả bắt đầu từ một bệnh sử chính xác và đầy đủ nhằm:

• Xác định “dấu ấn đau” (pain signature) của người cao tuổi (các thông số bị ảnh hưởng bởi cơn đau và mức độ tác động của chúng).
• Làm nổi bật các bệnh đồng mắc chính góp phần gây đau hoặc ảnh hưởng đến việc điều trị (bảng 1).
• Xác định mục tiêu điều trị.
• Xác định mục tiêu và nguyện vọng của bệnh nhân.

Mục tiêu chính trong điều trị đau kéo dài là tối đa hóa chức năng và chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm thiểu các tác dụng không mong muốn liên quan đến điều trị. Việc xác định dấu ấn đau của mỗi bệnh nhân cho phép thầy thuốc đánh giá đáp ứng điều trị theo cách có ý nghĩa đối với từng cá nhân. (Xem phần ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)

Các tình trạng đau thường bị chẩn đoán nhầm: Bốn trong số các tình trạng gây đau kéo dài phổ biến nhất và thường bị chẩn đoán nhầm ở người cao tuổi là hội chứng đau cơ mạc, đau thắt lưng mạn tính, hẹp ống sống thắt lưng và hội chứng fibromyalgia. (Xem phần ‘Xác định các yếu tố thể chất góp phần gây đau mạn tính’ ở dưới.)

Tránh độc tính trong điều trị

Đối với người cao tuổi, phương pháp điều trị đau theo “từng bậc” (stepped approach) được khuyến khích. Ban đầu, nên sử dụng các can thiệp ít có khả năng gây độc nhất, sau đó mới chuyển sang các liệu pháp có rủi ro cao hơn khi cần thiết. Các liệu pháp không dùng thuốc nên được ưu tiên sử dụng ban đầu bất cứ khi nào có thể, hoặc phối hợp với các can thiệp dùng thuốc để giảm thiểu nguy cơ tác dụng không mong muốn. (Xem phần ‘Điều trị không dùng thuốc’ ở dưới.)

Các can thiệp dùng thuốc làm tăng nguy cơ độc tính do khả năng tương tác thuốc-thuốc, tương tác thuốc-bệnh cũng như những tổn thương liên quan đến quá trình lão hóa. (Xem phần ‘Chăm sóc theo từng bậc’ ở dưới.)

Liệu pháp dùng thuốc nên bắt đầu với đường dùng, loại thuốc và liều lượng ít có khả năng gây độc, tác dụng phụ hoặc tương tác với các thuốc khác nhất (bảng 2). Việc sử dụng thuốc tại chỗ (ví dụ: tiêm khớp hoặc tiêm tủy sống, tiêm điểm đau, thuốc giảm đau dùng ngoài (bảng 3)) có thể được ưu tiên hơn so với các thuốc tác dụng toàn thân (ví dụ: thuốc giảm đau đường uống) khi có thể áp dụng. Trong hầu hết các trường hợp, thuốc giảm đau không chứa opioid là lựa chọn ban đầu. (Xem phần ‘Điều trị dùng thuốc’ và ‘Thuốc không chứa opioid’ ở dưới.)

Tiếp cận sử dụng opioid: Liều dùng của các thuốc opioid ở người cao tuổi nên được giảm và chuẩn liều chậm cho đến khi đạt hiệu quả, đồng thời theo dõi sát các tác dụng phụ. Chúng tôi đề xuất giảm liều khởi đầu 25% đối với bệnh nhân 60 tuổi (giảm 50% đối với bệnh nhân 80 tuổi) so với liều khởi đầu thông thường ở người 40 tuổi, nhưng giữ nguyên khoảng cách giữa các liều (Khuyến cáo 2C). Ưu tiên sử dụng các opioid có thời gian bán thải ngắn và không có chất chuyển hóa hoạt tính hoặc độc tính. (Xem phần ‘Opioid’ ở dưới.)

Bệnh nhân sa sút trí tuệ

• Sa sút trí tuệ mức độ nhẹ đến trung bình: Bệnh nhân sa sút trí tuệ mức độ nhẹ đến trung bình thường có thể báo cáo tình trạng đau một cách đáng tin cậy (sơ đồ 1). Trước khi điều trị, thầy thuốc cần xác định liệu tình trạng này có đi kèm với sự đau đớn thực sự hay chỉ đơn thuần là sự lặp lại (perseveration) hoặc biểu hiện của sự khó chịu liên quan đến một nhu cầu chưa được đáp ứng khác. (Xem phần ‘Những lưu ý đối với bệnh nhân sa sút trí tuệ’ ở dưới.)
• Sa sút trí tuệ giai đoạn nặng: Bệnh nhân sa sút trí tuệ giai đoạn nặng có thể không có khả năng giao tiếp về nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau (sơ đồ 2). Trong những trường hợp này, việc thử nghiệm thuốc giảm đau theo kinh nghiệm kèm theo ghi chép cẩn thận về kết quả (ví dụ: giảm tình trạng kích động) có thể được cân nhắc. (Xem phần ‘Những lưu ý đối với bệnh nhân sa sút trí tuệ’ ở dưới.)