Liệu pháp dịch duy trì và dịch thay thế ở người lớn

TÓM TẮT

Liệu pháp duy trì – Mục tiêu của liệu pháp dịch duy trì là duy trì cân bằng nước và điện giải, đồng thời cung cấp dinh dưỡng cho những bệnh nhân không có khả năng ăn uống.

Bệnh nhân nội trú không sốt, không ăn uống và ít vận động cần dưới một lít nước không chứa điện giải (natri và kali) làm dịch duy trì. Nhu cầu dịch tăng lên nếu có tình trạng mất dịch nhiều hơn như sốt, có dẫn lưu phẫu thuật hoặc mất dịch qua đường tiêu hóa đáng kể. Nhu cầu nước giảm đi trong trường hợp suy thận thiểu niệu, khi sử dụng khí ẩm, trạng thái phù nề, suy giáp và khi có các kích thích không liên quan đến áp lực thẩm thấu gây giải phóng hormone chống bài niệu (tức là hội chứng tiết ADH không thích hợp). (Xem ‘Liệu pháp dịch duy trì’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân cần liệu pháp dịch duy trì, có chức năng thận bình thường hoặc gần như bình thường và ổn định về mặt huyết động, chúng tôi đề xuất bắt đầu bằng hai lít mỗi ngày dung dịch saline nửa đẳng trương trong dextrose 5%, mỗi lít được bổ sung thêm 20 mEq (tức 20 mmol) kali clorid (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điện giải’ ở dưới.)

Bệnh nhân mất dịch qua đường tiêu hóa hoặc khoang thứ ba có thể cần tốc độ truyền saline (hoặc máu) cao hơn để duy trì cân bằng thể tích.

Phác đồ duy trì ban đầu có thể được tiếp tục trừ khi xảy ra một trong các tình huống sau (xem ‘Điện giải’ ở dưới):

• Nếu nồng độ natri huyết thanh bắt đầu giảm, nên truyền dung dịch đậm đặc hơn (ví dụ: saline đẳng trương).
• Nếu nồng độ natri huyết thanh bắt đầu tăng, nên truyền dung dịch loãng hơn (ví dụ: saline một phần tư đẳng trương).
• Nếu nồng độ kali huyết thanh bắt đầu giảm, cần bổ sung thêm kali; nếu kali tăng trên mức bình thường, cần loại bỏ kali khỏi dịch truyền.

Liệu pháp bù dịch – Mục tiêu của liệu pháp bù dịch là điều chỉnh các bất thường hiện có về tình trạng thể tích tuần hoàn và/hoặc điện giải huyết thanh. (Xem ‘Liệu pháp bù dịch’ ở dưới.)

Tổng lượng dịch thiếu hụt có thể được ước tính dựa trên cân nặng trước và sau khi mất dịch. Nếu không biết mức sụt cân, lượng dịch thiếu hụt không thể ước tính chính xác. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng có thể được sử dụng để đánh giá khả năng giảm thể tích, bao gồm huyết áp và nồng độ natri niệu. (Xem ‘Thiếu hụt thể tích’ ở dưới.)

Tốc độ điều chỉnh tình trạng giảm thể tích phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng. Bệnh nhân giảm thể tích nặng hoặc sốc giảm thể tích thường được truyền 1 đến 2 lít dịch đẳng trương càng nhanh càng tốt nhằm phục hồi tưới máu mô. Việc bù dịch được duy trì với tốc độ nhanh cho đến khi các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng giảm thể tích cải thiện (ví dụ: huyết áp thấp, lưu lượng nước tiểu thấp và/hoặc tri giác suy giảm). (Xem ‘Tốc độ bù dịch’ ở dưới.)

Tốc độ điều chỉnh chậm hơn nên được áp dụng ở bệnh nhân giảm thể tích mức độ nhẹ đến trung bình. Trong trường hợp này, tốc độ truyền dịch phải lớn hơn tốc độ mất dịch đang diễn ra; trong đó tốc độ mất dịch bằng lưu lượng nước tiểu cộng với lượng mất không cảm nhận được ước tính (thường từ 30 đến 50 mL/giờ) cộng với bất kỳ nguồn mất dịch nào khác (ví dụ: mất qua đường tiêu hóa) nếu có. (Xem ‘Tốc độ bù dịch’ ở dưới.)

Việc lựa chọn dịch bù phụ thuộc vào loại dịch đã mất và các rối loạn điện giải đi kèm. Hầu hết bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng dung dịch tinh thể cân bằng hoặc saline đẳng trương. (Xem ‘Lựa chọn dịch bù’ ở dưới.)

Tình trạng tăng natri máu và hạ natri máu thường nên được điều chỉnh chậm vì điều chỉnh quá nhanh có khả năng gây hại. (Xem ‘Tăng natri máu’ và ‘Hạ natri máu’ ở dưới.)

Bù kali được chỉ định cho bệnh nhân thiếu hụt kali. Tình trạng này thường biểu hiện bằng hạ kali máu, nhưng cũng có thể xuất hiện trong bối cảnh kali huyết thanh bình thường hoặc tăng cao ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường hoặc tăng đường huyết không ceton. (Xem ‘Bổ sung kali’ ở dưới và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, mục ‘Kali huyết thanh’.)

Việc bổ sung natri bicarbonate có thể cần thiết ở bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa nếu tình trạng acid máu nghiêm trọng (pH động mạch dưới 7,2) hoặc tình trạng mất bicarbonate vẫn tiếp diễn (như trong tiêu chảy nặng). (Xem ‘Bổ sung bicarbonate’ ở dưới và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị nhiễm toan chuyển hóa”.)

Nhìn chung, có ít bằng chứng cho thấy việc thêm hoặc bỏ dextrose khỏi saline mang lại lợi ích hay tác hại đáng kể. Tuy nhiên, có những tình huống cụ thể mà dextrose nên hoặc không nên được sử dụng. (Xem ‘Saline đơn thuần hay kết hợp với dextrose’ ở dưới.)