TÓM TẮT
Đánh giá chẩn đoán ban đầu – Cách tiếp cận chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân người lớn bị hạ natri máu bao gồm việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng có định hướng và thực hiện các xét nghiệm chọn lọc. Khi tình trạng hạ natri máu mới được phát hiện, một số yếu tố từ bệnh sử, các dấu hiệu quan trọng qua thăm khám và kết quả của một vài xét nghiệm hỗ trợ thường đã sẵn có; những dữ liệu này sẽ định hướng cho các bước chẩn đoán tiếp theo (thuật toán 1) (xem mục ‘Đánh giá ban đầu’, ‘Bệnh sử và thăm khám lâm sàng’ và ‘Các xét nghiệm thường sẵn có ban đầu’ ở dưới):
- Nếu bệnh nhân có tăng đường huyết, cần hiệu chỉnh nồng độ natri huyết thanh theo glucose để loại trừ hạ natri máu ưu trương. Để tính nồng độ natri “hiệu chỉnh”, chúng tôi khuyến nghị sử dụng tỉ lệ sau: nồng độ natri sẽ giảm khoảng 2 mEq/L cho mỗi mức tăng 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) của nồng độ glucose. (Xem mục ‘Bệnh nhân tăng đường huyết’ ở dưới.)
- Bệnh nhân có huyết thanh đục do tăng lipid máu, tắc mật nghiêm trọng hoặc các bệnh lý rối loạn tế bào plasma đã biết có thể bị hạ natri máu giả. Sai số phòng xét nghiệm này có thể xảy ra nếu natri được đo bằng phương pháp đo quang ngọn lửa hoặc đo điện thế gián tiếp bằng điện cực chọn lọc ion khi pha rắn của huyết thanh hoặc huyết tương tăng do mức triglyceride, lipoprotein-X hoặc protein tăng cao nghiêm trọng. Nồng độ natri thực sự trong pha nước của huyết tương có thể được đo bằng điện cực chọn lọc ion trực tiếp, vốn không bị ảnh hưởng bởi sai số này. Hầu hết các thiết bị phân tích tại chỗ (point of care) và thiết bị đo khí máu đều sử dụng điện cực chọn lọc ion trực tiếp. Ngoài ra, bệnh nhân hạ natri máu giả thường có áp lực thẩm thấu huyết thanh bình thường. (Xem mục ‘Bệnh nhân có khả năng bị hạ natri máu giả’ ở dưới.)
- Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật có sử dụng lượng lớn dịch tưới rửa không chứa điện giải (ví dụ: thủ thuật tuyến tiền liệt hoặc tử cung) và những người được điều trị bằng mannitol, glycerol hoặc truyền tĩnh mạch immunoglobulin có thể bị hạ natri máu đẳng trương hoặc ưu trương. Việc đo áp lực thẩm thấu huyết tương rất hữu ích trong những tình huống này. (Xem mục ‘Khi nào cần đo áp lực thẩm thấu huyết thanh?’ ở dưới.)
- Những bệnh nhân không bị tăng đường huyết hoặc không có các đặc điểm liên quan đến hạ natri máu giả, đẳng trương hay ưu trương nêu trên thì nhiều khả năng bị hạ natri máu nhược trương. (Xem mục ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu nhược trương’ ở dưới.)
- Nồng độ creatinine huyết thanh (có thể dùng để ước tính mức lọc cầu thận – GFR) và tiền sử dùng thuốc thường đã sẵn có tại thời điểm phát hiện hạ natri máu. Cả tình trạng giảm GFR nghiêm trọng và thuốc lợi tiểu thiazide (hoặc loại tương tự) đều là những nguyên nhân quan trọng gây hạ natri máu nhược trương. (Xem mục ‘Bệnh nhân có GFR giảm nghiêm trọng’ và ‘Bệnh nhân đang sử dụng thiazide’ ở dưới.)
Đánh giá tiếp theo ở bệnh nhân hạ natri máu nhược trương – Ở bệnh nhân hạ natri máu nhược trương không bị giảm GFR nghiêm trọng và không dùng thuốc lợi tiểu thiazide, hoặc những người nghi ngờ có thêm nguyên nhân gây hạ natri máu, việc đánh giá tiếp theo phụ thuộc vào việc bệnh nhân có biểu hiện phù và/hoặc cổ trướng trên lâm sàng hay không:
- Bệnh nhân có phù – Bệnh nhân hạ natri máu do suy tim hoặc xơ gan thường ở giai đoạn bệnh tiến triển, biểu hiện lâm sàng phù ngoại biên và/hoặc cổ trướng rõ rệt, kèm theo chẩn đoán suy tim hoặc suy gan từ trước. (Xem mục ‘Bệnh nhân có phù và/hoặc cổ trướng’ ở dưới.)
- Bệnh nhân không phù – Bệnh nhân hạ natri máu nhược trương không phù có thể ở trạng thái bình thường về thể tích hoặc giảm thể tích. Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu do giảm thể tích thực sự sẽ có dấu hiệu mất dịch rõ ràng; tuy nhiên, một số bệnh nhân có dấu hiệu kín đáo hơn và bị đánh giá nhầm là ở trạng thái bình thường về thể tích. Việc đánh giá bệnh nhân không phù thường đòi hỏi các xét nghiệm chuyên sâu hơn (xem mục ‘Bệnh nhân không phù’ ở dưới):
- Bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của giảm thể tích có thể do mất dịch ngoài thận hoặc qua thận. Việc đo nồng độ natri và chloride niệu thường giúp phân biệt hai nguyên nhân này. (Xem mục ‘Giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt’ ở dưới.)
- Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu có vẻ bình thường về thể tích qua thăm khám lâm sàng đều mắc hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH). Tuy nhiên, những bệnh nhân này đôi khi bị hạ natri máu do giảm thể tích thực sự, chứng uống nước do tâm thần, suy dinh dưỡng, thiếu hụt glucocorticoid hoặc suy giáp nặng. Đánh giá tiếp theo ở những bệnh nhân này bao gồm đo nồng độ natri và áp lực thẩm thấu niệu, cũng như nồng độ cortisol và hormon kích thích tuyến giáp (TSH). (Xem mục ‘Bình thường về thể tích rõ ràng’ ở dưới.)