TÓM TẮT
Tiếp cận đánh giá và điều trị ban đầu – Việc quản lý đúng cách trong giai đoạn hồi sức ban đầu giúp giảm nguy cơ tử vong và các biến chứng nặng liên quan đến bỏng nhiệt mức độ nặng. Sơ đồ tiếp cận đánh giá và xử trí ban đầu cho bệnh nhân bỏng được trình bày tại (sơ đồ 1). Cần sắp xếp chuyển bệnh nhân đến trung tâm bỏng sớm khi tổn thương đáp ứng các tiêu chuẩn của bỏng nặng (bảng 1). Các bác sĩ cấp cứu cần phối hợp chặt chẽ trong việc chăm sóc bệnh nhân với đội ngũ tiếp nhận hoặc, trong trường hợp chuyển viện, với đội ngũ chuyên khoa bỏng tiếp nhận. (Xem phần ‘Đánh giá và điều trị ban đầu’ ở dưới.)
Ổn định ban đầu – Quản lý ban đầu tập trung vào việc ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Cần tìm kiếm các dấu hiệu suy hô hấp và tổn thương do hít phải khói, một nguyên nhân gây tử vong phổ biến ở bệnh nhân bỏng cấp tính. Đánh giá ban đầu có thể không cho thấy dấu hiệu tổn thương, nhưng phù nề thanh quản có thể diễn ra đột ngột và bất ngờ. Chỉ định quản lý đường thở tích cực bằng cách đặt nội khí quản sớm nếu có bằng chứng tổn thương đường hô hấp như: ho kéo dài, tiếng rít (stridor), khò khè, khàn tiếng, bỏng sâu vùng mặt hoặc bỏng vòng quanh cổ, đờm có muội than hoặc dị vật cháy trong miệng/mũi, và phù nề hoặc phồng rộp vùng hầu họng. (Xem phần ‘Can thiệp ban đầu’ và ‘Quản lý đường thở’ ở dưới.)
Đánh giá mức độ và diện tích bỏng – Sự kết hợp giữa cơ chế gây bỏng, độ sâu, diện tích và vị trí giải phẫu giúp xác định mức độ nghiêm trọng tổng thể của tổn thương bỏng, từ đó định hướng phương án xử trí và chăm sóc phù hợp cho bệnh nhân. Vì vậy, điều quan trọng là các lâm sàng viên phải mô tả chính xác kích thước và mức độ nghiêm trọng của vết bỏng (hình 1 và bảng 2). (Xem phần ‘Phân loại bỏng’ ở dưới và “Đánh giá và phân loại tổn thương bỏng”.)
Hồi sức dịch – Sốc bỏng dẫn đến xẹp mạch có thể xảy ra như một đáp ứng sinh lý bệnh đối với bỏng nặng. Việc hồi sức dịch nhanh chóng và tích cực để tái thiết lập thể tích nội mạch và duy trì tưới máu cơ quan đích là cực kỳ quan trọng. Nhu cầu dịch ban đầu được tính theo công thức (ví dụ: công thức Brooke cải biên) và sau đó điều chỉnh dựa trên đáp ứng của bệnh nhân với dịch truyền tĩnh mạch (IV) ban đầu. (Xem phần ‘Hồi sức dịch’ ở dưới.)
Lựa chọn dịch truyền ban đầu – Đối với bệnh nhân bỏng trung bình hoặc nặng, chúng tôi đề nghị sử dụng dung dịch Lactated Ringer (LR) để hồi sức dịch (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Lựa chọn dịch truyền ban đầu’ ở dưới.)
Ước tính nhu cầu dịch ban đầu – Có thể sử dụng công thức Brooke cải biên để tính toán nhu cầu dịch ban đầu. Theo công thức này, nhu cầu dịch trong 24 giờ đầu điều trị là 2 mL/kg trọng lượng cơ thể cho mỗi phần trăm diện tích bề mặt cơ thể (TBSA) bị bỏng, truyền qua đường tĩnh mạch (máy tính 1). Các vết bỏng nông (biểu bì) không được tính vào công thức này. Một nửa lượng dịch tính toán được truyền trong 8 giờ đầu, và nửa còn lại truyền trong 16 giờ tiếp theo. Tốc độ truyền dịch hồi sức tĩnh mạch nên được giữ ổn định nhất có thể; việc giảm tốc độ truyền đột ngột có thể dẫn đến xẹp mạch và tăng phù nề. (Xem phần ‘Ước tính nhu cầu dịch ban đầu’ ở dưới.)
Theo dõi tình trạng dịch – Theo dõi lượng nước tiểu bằng ống thông bàng quang lưu (ví dụ: ống Foley). Lượng nước tiểu mỗi giờ ở người lớn nên được duy trì ở mức 0,5 mL/kg. Các dấu hiệu lâm sàng về thể tích tuần hoàn như nhịp tim, huyết áp, áp lực mạch, mạch ngoại vi, thời gian đổ đầy mao mạch, màu sắc và độ đàn hồi của vùng da không bị tổn thương được theo dõi mỗi giờ trong 24 giờ đầu. Hồi sức dịch không đủ là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm mạch ngoại vi ở bệnh nhân mới bị bỏng. Giảm độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn và tăng lactate huyết thanh gợi ý tình trạng tưới máu cơ quan đích không đủ. (Xem phần ‘Theo dõi tình trạng dịch’ ở dưới.)
Xét nghiệm cận lâm sàng – Thực hiện tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ, BUN, creatinine, glucose, creatine phosphokinase, khí máu tĩnh mạch (VBG), lactate và carboxyhemoglobin. Khí máu động mạch (ABG), X-quang ngực và điện tâm đồ (ECG) được chỉ định cho bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ tổn thương do hít phải khói. (Xem phần ‘Xét nghiệm và theo dõi’ ở dưới.)
Nguy cơ phơi nhiễm carbon monoxide và cyanide – Bệnh nhân bỏng có thể phơi nhiễm với carbon monoxide, cần điều trị ngay lập tức bằng oxy liều cao (và có thể là oxy cao áp). Lâm sàng viên nên cân nhắc khả năng nhiễm độc cyanide ở bất kỳ bệnh nhân bỏng nào có tình trạng toan lactate không rõ nguyên nhân, suy giảm ý thức hoặc huyết động không ổn định; và nên quyết đoán trong việc khởi động điều trị bằng thuốc giải độc. (Xem phần ‘Carbon monoxide và cyanide’ ở dưới.)
Chăm sóc vết thương – Làm mát và làm sạch vết thương, nhưng tránh gây hạ thân nhiệt trong quá trình này. Có thể sử dụng xà phòng nhẹ và nước. Theo dõi liên tục nhiệt độ trung tâm của bệnh nhân. Tháo bỏ tất cả đồ trang sức, quần áo nóng hoặc bị cháy và các mảnh vụn rõ rệt không dính chặt vào da. Có thể sử dụng nước mát để rửa. Kháng sinh bôi tại chỗ (ví dụ: silver sulfadiazine, bacitracin) được áp dụng cho tất cả các vết bỏng không nông. Nếu bệnh nhân được chuyển ngay đến trung tâm bỏng, các vết bỏng được che phủ bằng băng gạc sạch, khô và việc dùng kháng sinh sẽ được thực hiện tại trung tâm bỏng. (Xem phần ‘Quản lý vết thương’ ở dưới.)
Quản lý đau và lo âu – Sử dụng opioid (ví dụ: morphine) để điều trị đau; có thể cần liều rất cao. Gây tê thần kinh ngoại vi có thể hữu ích cho các vết bỏng ở chi. Benzodiazepines có thể giúp giảm lo âu. (Xem phần ‘Quản lý đau và lo âu’ ở dưới.)
Dự phòng bằng thuốc – Cần cập nhật tiêm phòng uốn ván nếu cần thiết đối với bất kỳ vết bỏng nào sâu hơn mức độ bỏng nông. Nên tiêm globulin miễn dịch uốn ván cho những bệnh nhân chưa được tiêm phòng cơ bản đầy đủ (bảng 3). Không có vai trò của kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch. (Xem phần ‘Dự phòng bằng thuốc’ ở dưới.)
Can thiệp tiêu hóa – Nên đặt ống thông dạ dày cho những bệnh nhân bỏng trung bình hoặc nặng (tức là >20% TBSA) và bắt đầu dùng thuốc để giảm tiết acid dạ dày. (Xem phần ‘Can thiệp tiêu hóa’ ở dưới.)