Tăng tiểu cầu tiên phát: Điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Mô tả – Tăng tiểu cầu tiên phát (ET) là một bệnh tân sinh tủy tăng sinh không có đột biến BCR::ABL1, đặc trưng bởi sự sản sinh tiểu cầu dòng vô tính quá mức. ET có thể không triệu chứng khi khởi phát hoặc biểu hiện bằng các triệu chứng vận mạch (ví dụ: chứng đỏ đau chi, tím đầu chi, đau đầu, loét da), huyết khối hoặc xuất huyết.

Chẩn đoán ET được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Tăng tiểu cầu tiên phát: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đánh giá trước điều trị – Đánh giá các biểu hiện vận mạch, tình trạng gan lách to, huyết khối, xuất huyết và công thức máu. (Xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới.)

Những bệnh nhân có tình trạng xuất huyết hoặc số lượng tiểu cầu > 1000 x $10^9$/L (> 1.000.000/$ ext{microL}$) cần được xét nghiệm hội chứng von Willebrand mắc phải (aVWS).

Phân tầng nguy cơ. (Xem ‘Phân tầng nguy cơ’ ở dưới.)

• Nguy cơ cao
• Nguy cơ trung bình
• Nguy cơ thấp
• Nguy cơ rất thấp

Nguy cơ cao – Điều trị bao gồm thuốc giảm tế bào cộng với aspirin liều thấp, tuy nhiên cần thận trọng khi dùng aspirin ở bệnh nhân có aVWS. (Xem ‘ET nguy cơ cao’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc giảm tế bào

• Tuổi $\ge 40$ và không mang thai – Đối với hầu hết bệnh nhân ET nguy cơ cao, chúng tôi khuyến cáo sử dụng aspirin phối hợp với hydroxyurea thay vì các thuốc giảm tế bào khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tuổi $\ge 40$ năm và không có khả năng mang thai’ ở dưới.)
• Tuổi < 40 và/hoặc có khả năng mang thai – Chúng tôi khuyến cáo sử dụng aspirin phối hợp với interferon alfa (IFN$\alpha$) thay vì chỉ dùng aspirin đơn trị liệu (Khuyến cáo 2C); hydroxyurea và anagrelide chống chỉ định trong thai kỳ. (Xem ‘Tuổi < 40 năm hoặc có khả năng mang thai’ ở dưới.)

Bệnh nhân có tiền sử huyết khối

• Tiền sử huyết khối động mạch – Chúng tôi khuyến cáo bổ sung aspirin liều thấp uống 2 lần/ngày vào phác đồ giảm tế bào (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tiền sử huyết khối động mạch’ ở dưới.)
• Tiền sử huyết khối tĩnh mạch – Sử dụng thuốc kháng đông toàn thân phối hợp với liệu pháp giảm tế bào. (Xem ‘Tiền sử huyết khối tĩnh mạch’ ở dưới.)

Kháng thuốc hoặc không dung nạp liệu pháp ban đầu – Đối với trường hợp kháng hoặc không dung nạp hydroxyurea, chúng tôi khuyến cáo chuyển sang dùng IFN$\alpha$ (Khuyến cáo 2C). Các tiêu chuẩn xác định tình trạng kháng thuốc đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Kháng hoặc không dung nạp thuốc giảm tế bào’ ở dưới.)

ET nguy cơ trung bình – Ở hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp đơn trị liệu hoặc phối hợp aspirin liều thấp với hydroxyurea (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘ET nguy cơ trung bình’ ở dưới.)

Tuy nhiên, cần thận trọng khi dùng aspirin ở bệnh nhân có aVWS. (Xem ‘Hội chứng von Willebrand mắc phải’ ở dưới.)

ET nguy cơ thấp. (Xem ‘ET nguy cơ thấp’ ở dưới.)

• Liệu pháp ban đầu – Ở hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo dùng aspirin liều thấp thay vì liệu pháp giảm tế bào (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘ET nguy cơ thấp’ ở dưới.)
• Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có aVWS, chúng tôi ưu tiên liệu pháp giảm tế bào hơn là dùng aspirin. (Xem ‘Hội chứng von Willebrand mắc phải’ ở dưới.)
• Triệu chứng kéo dài – Khi kiểm soát triệu chứng không đạt hiệu quả, chúng tôi khuyến cáo dùng aspirin liều thấp 2 lần/ngày (tổng liều $\le 100$ mg/ngày) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Triệu chứng kéo dài ở bệnh nhân nguy cơ thấp’ ở dưới.)
• Bổ sung liệu pháp giảm tế bào nếu các triệu chứng vẫn kéo dài dù đã dùng aspirin liều thấp 2 lần/ngày.

ET nguy cơ rất thấp – Chúng tôi khuyến cáo theo dõi hoặc dùng aspirin liều thấp thay vì liệu pháp giảm tế bào (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘ET nguy cơ rất thấp’ ở dưới.)

Theo dõi đáp ứng – Đánh giá các triệu chứng, tình trạng xuất huyết, huyết khối và số lượng tiểu cầu. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng’ ở dưới.)

Các nhóm đối tượng đặc biệt

• Hội chứng von Willebrand mắc phải – Chúng tôi cân nhắc giữa nguy cơ xuất huyết khi dùng aspirin và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ở bệnh nhân aVWS. (Xem ‘Hội chứng von Willebrand mắc phải’ ở dưới.)
• Thai kỳ – Aspirin liều thấp và IFN$\alpha$ pegylated có thể được sử dụng an toàn trong thai kỳ. (Xem ‘Thai kỳ’ ở dưới.)
• Bệnh nhân suy kiệt hoặc tiên lượng sống ngắn – Các lựa chọn bao gồm hydroxyurea, anagrelide, busulfan hoặc $^{32}\text{P}$. (Xem ‘Bệnh nhân suy kiệt hoặc tiên lượng sống ngắn’ ở dưới.)
• Chuyển dạng bệnh – Đánh giá tủy xương khi có những thay đổi bất thường về công thức máu hoặc xuất hiện các tế bào bất thường trong máu ngoại vi gợi ý sự chuyển dạng bệnh lý. (Xem ‘Chuyển dạng bệnh’ ở dưới.)