Viêm màng ngoài tim tái phát

TÓM TẮT

Định nghĩa – Viêm màng ngoài tim tái phát xảy ra ở tối đa 1/3 bệnh nhân sau đợt viêm màng ngoài tim cấp trước đó. Bệnh đặc trưng bởi sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng viêm màng ngoài tim cấp sau một khoảng thời gian không triệu chứng kéo dài ít nhất từ 4 đến 6 tuần. Các triệu chứng có thể tái phát tại bất kỳ thời điểm nào sau khi các triệu chứng cấp tính thuyên giảm, nhưng thường xảy ra sau vài tuần hoặc vài tháng. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Hầu hết các trường hợp viêm màng ngoài tim tái phát có khả năng do quá trình tự miễn, mặc dù một số ít trường hợp có thể do nhiễm virus. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Triệu chứng – Các triệu chứng khởi phát của viêm màng ngoài tim tái phát nhìn chung tương tự như viêm màng ngoài tim cấp, mặc dù cường độ thường nhẹ hơn trong các đợt tái phát. Triệu chứng phổ biến nhất là đau ngực kiểu màng phổi. (Xem ‘Các đặc điểm chính’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Viêm màng ngoài tim tái phát được chẩn đoán ở bệnh nhân từng có tiền sử viêm màng ngoài tim cấp, nay xuất hiện lại các triệu chứng (điển hình là đau ngực kiểu màng phổi) và có ít nhất một dấu hiệu viêm màng ngoài tim (sốt, tiếng cọ màng ngoài tim, thay đổi điện tâm đồ đặc trưng, tràn dịch màng ngoài tim mới hoặc tăng lên, tăng chỉ số viêm, hoặc bằng chứng viêm màng ngoài tim trên cộng hưởng từ tim hoặc chụp cắt lớp vi tính) sau khoảng thời gian không triệu chứng ít nhất 4 đến 6 tuần (bảng 1). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Biện pháp chung – Quản lý chung viêm màng ngoài tim tái phát bao gồm việc giao tiếp hiệu quả và giáo dục bệnh nhân về diễn tiến dự kiến của bệnh cũng như tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, bao gồm cả vai trò của việc hạn chế vận động để tránh tái phát. (Xem ‘Biện pháp chung’ ở dưới.)

Điều trị dược lý – Phương pháp tiếp cận sau đây dành cho bệnh nhân không mang thai mắc viêm màng ngoài tim tái phát (bảng 2) (xem ‘Tiếp cận điều trị’ ở dưới):

• Điều trị ban đầu – Đối với hầu hết bệnh nhân viêm màng ngoài tim tái phát, chúng tôi khuyến cáo điều trị phối hợp colchicine cùng với một thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc aspirin (bảng 2), thay vì chỉ dùng đơn trị liệu NSAID (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi thường điều trị cho hầu hết bệnh nhân bằng ibuprofen phối hợp colchicine, mặc dù các lựa chọn thay thế chấp nhận được là aspirin phối hợp colchicine hoặc indomethacin phối hợp colchicine (bảng 2). Thời gian điều trị thường kéo dài ít nhất một tháng và căn cứ vào thời điểm hết triệu chứng cũng như sự bình thường hóa của các dấu ấn sinh học gây viêm. (Xem ‘NSAID hoặc aspirin’ và ‘Colchicine’ ở dưới.)
• Glucocorticoid phối hợp colchicine – Đối với những bệnh nhân viêm màng ngoài tim tái phát vẫn còn triệu chứng khi dùng phối hợp colchicine và NSAID (hoặc aspirin), hoặc những bệnh nhân có chống chỉ định với NSAID và aspirin, chúng tôi đề xuất điều trị bằng glucocorticoid phối hợp colchicine (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi sử dụng liều khởi đầu trung bình (ví dụ: 0,2 đến 0,5 mg/kg/ngày prednisone) sau đó giảm liều từ từ (thay vì dùng liều cao và giảm liều nhanh) (bảng 2). (Xem ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)
• Liệu pháp ba thuốc (Triple therapy) – Đối với bệnh nhân vẫn còn triệu chứng khi điều trị phối hợp hai thuốc (glucocorticoid và colchicine), chúng tôi đề xuất bổ sung aspirin (liệu pháp ba thuốc) (bảng 2) (Khuyến cáo 2C).
• Điều trị bước bốn – Đối với bệnh nhân viêm màng ngoài tim tái phát vẫn còn triệu chứng dù đã dùng liệu pháp bước ba, chúng tôi điều trị dựa trên việc có hiện diện kiểu hình viêm hay không. Trong trường hợp này, các lợi ích và rủi ro tiềm tàng của liệu pháp miễn dịch, cũng như phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim như một phương án thay thế, sẽ được thảo luận với bệnh nhân. (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim’ ở dưới.)
  • Đối với bệnh nhân có kiểu hình viêm (xem ‘Kiểu hình viêm’ ở dưới), chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc ức chế interleukin 1 (rilonacept hoặc anakinra) (bảng 2) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thuốc ức chế Interleukin 1’ ở dưới.)
  • Đối với bệnh nhân không có kiểu hình viêm, các lựa chọn bao gồm immunoglobulin truyền tĩnh mạch (ưu tiên cho bệnh nhân có rối loạn tự miễn) và azathioprine (ưu tiên cho bệnh nhân không xác định được rối loạn tự miễn) (bảng 2). (Xem ‘Các liệu pháp miễn dịch khác’ ở dưới.)

Vai trò của phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim – Phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim là một lựa chọn cho những bệnh nhân viêm màng ngoài tim tái phát sau khi thất bại với các phác đồ nội khoa bao gồm NSAID (hoặc aspirin), colchicine và glucocorticoid. Đây là một liệu pháp hiệu quả, có thể giúp bệnh nhân tránh được việc phải ức chế miễn dịch trong nhiều tháng hoặc nhiều năm nếu được thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm. (Xem ‘Tiếp cận điều trị’ và ‘Vai trò của phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim’ ở dưới.)

Tiên lượng – Tiên lượng tổng thể cho hầu hết bệnh nhân viêm màng ngoài tim tái phát vô căn là rất tốt, chỉ một số ít bệnh nhân có diễn tiến tái phát liên tục hoặc mạn tính. Nguy cơ phát triển viêm màng ngoài tim co thắt là thấp đối với những bệnh nhân viêm màng ngoài tim tái phát do virus hoặc vô căn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)