Xử trí bệnh Thalassemia

TÓM TẮT

Thiếu máu – Các phương pháp điều trị chính cho thiếu máu là truyền máu và sử dụng luspatercept (sơ đồ 1). Truyền máu giúp giảm các triệu chứng và bệnh lý do thiếu máu cũng như tình trạng tạo hồng cầu không hiệu quả. Quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả có thể gây cản trở sự tăng trưởng, phát triển, dẫn đến các bất thường về khung xương, lách to và quá tải sắt. (Xem thêm mục ‘Quản lý thiếu máu’ ở dưới.)

• Phụ thuộc truyền máu (TDT)
  • Truyền máu – Đối với những bệnh nhân TDT (trước đây gọi là kiểu hình thalassemia major), chúng tôi khuyến cáo truyền máu mãn tính (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm “Chẩn đoán thalassemia (người lớn và trẻ em)”, phần ‘Tổng quan về các phân thể và mức độ nghiêm trọng của bệnh” và mục ‘Quyết định bắt đầu truyền máu định kỳ’ ở dưới.)
  • Ngưỡng Hemoglobin thấp nhất (Nadir) – Chúng tôi thường đề xuất duy trì mức hemoglobin trước truyền máu từ 9,5 đến 10,5 g/dL thay vì mức cao hơn hoặc thấp hơn (Khuyến cáo 2C). Kinh nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu quan sát cho thấy ngưỡng hemoglobin này liên quan đến tỷ lệ sống sót cao hơn (với điều kiện kiểm soát tốt dự trữ sắt) và giảm tình trạng tạo máu ngoài tủy. (Xem thêm mục ‘Phác đồ truyền máu mãn tính điển hình’ và ‘Bằng chứng hỗ trợ’ ở dưới.)

    Ngưỡng hemoglobin nadir khác nhau có thể được áp dụng tùy vào các bệnh lý đồng mắc hoặc ở những bệnh nhân không có tình trạng tạo hồng cầu không hiệu quả có ý nghĩa lâm sàng.

  • Luspatercept – Luspatercept có thể làm giảm nhu cầu truyền máu ở một số người trưởng thành mắc beta thalassemia phụ thuộc truyền máu (TDT). Một số bệnh nhân có thể lựa chọn sử dụng luspatercept, trong khi những người khác tiếp tục truyền máu định kỳ trong khi chờ đợi thêm thông tin về kết quả điều trị dài hạn. (Xem thêm mục ‘Luspatercept trong điều trị thalassemia phụ thuộc truyền máu’ ở dưới.)
• Không phụ thuộc truyền máu (NTDT) – Đối với thalassemia không phụ thuộc truyền máu (NTDT; trước đây gọi là kiểu hình thalassemia intermedia), việc quản lý được cá thể hóa cho từng bệnh nhân.
  • Truyền máu khi cần thiết – Hầu hết bệnh nhân chỉ cần truyền máu định kỳ để giảm triệu chứng hoặc trong các giai đoạn stress (tăng trưởng nhanh, ức chế tủy xương do nhiễm trùng, phẫu thuật, thai kỳ). Một số bệnh nhân có thể cần truyền máu thường xuyên. (Xem thêm mục ‘Quyết định bắt đầu truyền máu định kỳ’ ở dưới.)
  • Mitapivat – Vai trò của các tác nhân điều chỉnh quá trình tạo hồng cầu hiện chưa rõ ràng; thuốc ức chế pyruvate kinase mitapivat đang được nghiên cứu cho bệnh nhân NTDT, nhưng dữ liệu hiện tại còn quá sơ khởi để đưa vào sử dụng lâm sàng. (Xem thêm mục ‘Mitapivat’ ở dưới.)
• Thalassemia minor – Không cần truyền máu mãn tính khi tình trạng thiếu máu rất nhẹ hoặc không có triệu chứng. Một số bệnh nhân có thể tiến triển thiếu máu trong thời kỳ mang thai. (Xem thêm mục ‘Thai kỳ’ ở dưới.)
• Alpha thalassemia major – Việc quản lý được thảo luận trong một phần riêng biệt. (Xem “Alpha thalassemia major: Quản lý trước và sau sinh”.)

Đối với bệnh nhân thiếu máu tán huyết, chúng tôi cũng khuyến cáo bổ sung acid folic (Khuyến cáo 2C). Việc bổ sung acid folic có thể được bỏ qua nếu gây khó khăn cho bệnh nhân và nồng độ folate trong cơ thể vẫn đầy đủ. (Xem thêm mục ‘Hạn chế chế độ ăn uống và thực phẩm bổ sung’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu hụt vitamin B12 và folate”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Quá tải sắt – Bệnh nhân truyền máu cần được đánh giá và điều trị định kỳ tình trạng quá tải sắt. (Xem thêm mục ‘Đánh giá dự trữ sắt và bắt đầu liệu pháp thải sắt’ ở dưới và “Thải sắt: Lựa chọn thuốc, liều dùng và tác dụng phụ”.)

Cắt lách – Cắt lách là một lựa chọn cho các trường hợp thiếu máu nặng, cường lách hoặc các biến chứng lách khác; tuy nhiên, nên tránh phẫu thuật này nếu có thể. Lợi ích của cắt lách có thể chỉ là tạm thời, trong khi rủi ro tăng cao (nhiễm trùng đe dọa tính mạng, thuyên tắc huyết khối, đặc biệt là ở bệnh nhân đang dùng luspatercept). Nếu thực hiện, phẫu thuật cắt lách thường được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân $\text{≥}$ 4 tuổi. Bệnh nhân cần được tiêm vaccine phòng ngừa trước khi cắt lách cũng như quản lý nguy cơ nhiễm trùng và thuyên tắc huyết khối. (Xem thêm mục ‘Vai trò của cắt lách’ ở dưới.)

Ghép tế bào gốc – Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài có tiềm năng điều trị khỏi bệnh và có thể phù hợp cho các trường hợp TDT nặng (sơ đồ 1). Quyết định ghép tế bào gốc rất phức tạp, cần được thực hiện thông qua hội chẩn với chuyên gia về thalassemia và trung tâm ghép tủy có kinh nghiệm, lưu lượng bệnh nhân lớn. (Xem thêm mục ‘Quyết định thực hiện ghép tế bào gốc đồng loài (HSCT)’ ở dưới.)

Theo dõi – Bệnh nhân TDT thường được tái khám với chuyên khoa ít nhất 2 đến 4 lần mỗi năm để theo dõi và quản lý dự trữ sắt cũng như các biểu hiện khác của bệnh (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Theo dõi và quản lý các biến chứng của bệnh’ ở dưới.)

Các liệu pháp điều trị khỏi và liệu pháp nghiên cứu – Một số liệu pháp điều trị khỏi (ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, liệu pháp gen) và các liệu pháp nội khoa khác đang được nghiên cứu. Hai liệu pháp dựa trên gen đã được phê duyệt cho TDT nhưng chưa được phê duyệt cho alpha thalassemia.

Các cân nhắc bao gồm: thời điểm chỉ định liệu pháp điều trị khỏi, cách lựa chọn giữa các phương án khác nhau và cách tối ưu hóa sức khỏe cũng như tình trạng sắt trước khi điều trị, được thảo luận riêng. (Xem “Ghép tế bào gốc tạo máu và các liệu pháp điều trị khỏi khác cho thalassemia phụ thuộc truyền máu”.)

Các liệu pháp nội khoa đang nghiên cứu được thảo luận ở trên. (Xem mục ‘Các hướng tiếp cận đang nghiên cứu’ ở dưới.)

Thai kỳ và tư vấn sinh sản – Việc quản lý trong thời kỳ mang thai đã được thảo luận ở trên. Xét nghiệm di truyền và tư vấn sinh sản là quy trình thường quy cho tất cả bệnh nhân thalassemia. (Xem thêm mục ‘Thai kỳ’ ở dưới, mục ‘Xét nghiệm sinh sản và tư vấn di truyền’ ở dưới và “Bệnh lý huyết sắc tố: Sàng lọc và tư vấn trong sinh sản và chẩn đoán bào thai”.)

Tiên lượng – Tỷ lệ sống sót tiếp tục cải thiện đến thập kỷ thứ 4, thứ 5 và thứ 6 của cuộc đời. Các biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân TDT. (Xem thêm mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)