TÓM TẮT
Định nghĩa và các yếu tố nguy cơ – Cơn bão giáp là tình trạng hiếm gặp, đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng hoặc trầm trọng của nhiễm độc giáp. Mặc dù cơn bão giáp có thể tiến triển ở những bệnh nhân cường giáp lâu ngày không được điều trị (bệnh Basedow, bướu cổ đa nhân độc, u tuyến độc đơn độc), tình trạng này thường được thúc đẩy bởi một biến cố cấp tính như phẫu thuật (tuyến giáp hoặc ngoài tuyến giáp), chấn thương, nhiễm trùng, tải lượng iod cấp tính hoặc chuyển dạ. (Xem thêm mục ‘Đại cương’ và ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
Đặc điểm lâm sàng – Bệnh nhân cơn bão giáp thường biểu hiện các triệu chứng cường giáp ở mức độ trầm trọng hơn. Các triệu chứng điển hình bao gồm nhịp tim nhanh, sốt cao, rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (kích động, mê sảng, loạn thần, lơ mơ hoặc hôn mê) và các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn, đau bụng). Khám thực thể có thể thấy bướu giáp, bệnh mắt (nếu mắc bệnh Basedow), dấu hiệu chậm trễ mi mắt, run tay, da ấm và ẩm. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp cho thấy tình trạng cường giáp (TSH ức chế, T4 và T3 tự do tăng) tương đương với bệnh nhân cường giáp rõ rệt không biến chứng. (Xem thêm mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Chẩn đoán cơn bão giáp dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng (sốt cao, rối loạn chức năng tim mạch, thay đổi trạng thái tâm thần) ở bệnh nhân có bằng chứng hóa sinh của cường giáp (tăng free T4 và/hoặc T3, ức chế TSH). Hiện chưa có các tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi hoặc công cụ lâm sàng đã được kiểm chứng để chẩn đoán xác định. Trong một hệ thống thang điểm (bảng 1), điểm số từ 45 trở lên rất gợi ý cơn bão giáp, trong khi điểm dưới 25 khiến khả năng này ít xảy ra. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị
- Nguyên tắc chung – Các lựa chọn điều trị cho cơn bão giáp được mở rộng hơn so với cường giáp thông thường, với việc bổ sung các thuốc như glucocorticoid và dung dịch iod (ví dụ: dung dịch kali iodid [SSKI]), đồng thời các thuốc tiêu chuẩn được dùng với liều cao hơn và thường xuyên hơn. Bên cạnh liệu pháp đặc hiệu nhắm vào tuyến giáp, việc hỗ trợ tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) cùng với nhận diện và xử trí các yếu tố khởi phát là vô cùng thiết yếu vì tỷ lệ tử vong của cơn bão giáp rất cao (10 đến 30%). (Xem thêm mục ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)
- Điều trị nội khoa – Đối với hầu hết bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng của cơn bão giáp, chúng tôi bắt đầu điều trị ngay lập tức bằng:
- Thuốc chẹn beta (nếu không có chống chỉ định, ưu tiên dùng propranolol với liều kiểm soát nhịp tim hiệu quả, thường là 60 đến 80 mg đường uống mỗi bốn đến sáu giờ).
- Thuốc kháng giáp nhóm thionamide.
- Glucocorticoid (ví dụ: hydrocortisone tiêm tĩnh mạch, liều nạp 300 mg, sau đó 100 mg mỗi tám giờ).
- Một giờ sau khi dùng thionamide, chúng tôi chỉ định dùng iod (SSKI, 5 giọt [20 giọt/mL, 50 mg iod/giọt] uống mỗi sáu giờ; hoặc dung dịch Lugol, 10 giọt [20 giọt/mL, 6,25 mg iod/giọt] mỗi tám giờ). Thuốc gắn acid mật (cholestyramine, 4 g uống bốn lần mỗi ngày) có thể mang lại lợi ích trong các trường hợp nặng, đặc biệt nếu bệnh nhân dị ứng với thionamide, giúp giảm chu trình ruột-gan của hormone tuyến giáp. (Xem thêm mục ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)
- Lựa chọn thuốc thionamide – Đối với bệnh nhân cơn bão giáp đe dọa tính mạng nhập viện ICU, chúng tôi đề xuất sử dụng propylthiouracil (PTU; 200 đến 250 mg uống mỗi bốn giờ) thay vì methimazole làm liệu pháp khởi đầu (Khuyến cáo 2C). PTU ức chế quá trình chuyển đổi T4 thành T3 và giúp giảm nồng độ T3 huyết thanh trong những ngày đầu điều trị. Tuy nhiên, đối với cường giáp nặng nhưng không đe dọa tính mạng, methimazole (20 mg mỗi bốn đến sáu giờ) có thể được ưu tiên do thời gian bán thải dài hơn, tần suất gây độc gan thấp hơn và giúp bình giáp nhanh hơn so với PTU. Bệnh nhân điều trị bằng PTU ban đầu nên được chuyển sang methimazole trước khi xuất viện. (Xem thêm mục ‘Nhóm thionamide’, “Nhóm thionamide: Tác dụng phụ và độc tính” và ‘Xử trí tiếp theo’ ở dưới.)
- Không dung nạp thionamide – Đối với bệnh nhân có chống chỉ định với thionamide cần điều trị cường giáp khẩn cấp, phẫu thuật là phương pháp lựa chọn. Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật cần được điều trị nhiễm độc giáp trước mổ. Chúng tôi thường dùng thuốc chẹn beta (propranolol 60 đến 80 mg mỗi bốn đến sáu giờ), glucocorticoid để ức chế chuyển đổi T4 thành T3 (ví dụ: dexamethasone, 1 đến 2 mg mỗi sáu giờ), thuốc gắn acid mật (ví dụ: cholestyramine 4 g uống bốn lần mỗi ngày) và đối với bệnh nhân Basedow, dùng thêm iod (SSKI, 5 giọt mỗi sáu giờ; hoặc dung dịch Lugol, 10 giọt mỗi tám giờ). Thời gian điều trị tiền phẫu tối ưu là khoảng 10 ngày, tuy nhiên việc điều trị từ 5 đến 14 ngày là hợp lý tùy thuộc vào cân nhắc lâm sàng và khả năng sắp xếp phẫu thuật. (Xem thêm mục ‘Nhóm thionamide’ và “Xử trí phẫu thuật trong cường giáp”, mục ‘Bệnh nhân không thể sử dụng thuốc thionamide’.)
Xử trí tiếp theo – Sau khi có bằng chứng cải thiện lâm sàng (ví dụ: hết sốt, ổn định các biểu hiện tim mạch và thần kinh trung ương), một số loại thuốc có thể được ngừng sử dụng và các loại khác được giảm liều. Cần điều trị kháng giáp dài hạn để ngăn ngừa tái phát tình trạng nhiễm độc giáp nặng. Các yếu tố cá thể hóa người bệnh có thể ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị triệt để, và việc lựa chọn cần có sự thảo luận về giá trị cũng như mong muốn của bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Xử trí tiếp theo’, “Cường giáp do Basedow ở người trưởng thành không mang thai: Tổng quan về điều trị” và “Điều trị u tuyến độc và bướu cổ đa nhân độc” ở dưới.)