Tiếp cận chẩn đoán phân biệt loét chân

TÓM TẮT

Các vết loét chân không lành trong vòng ba tháng điều trị vết thương bảo tồn, đi kèm với dấu hiệu vân lưới (livedo racemosa/reticularis) hoặc xuất huyết dưới da (purpura), tăng nhanh về kích thước, hoặc trở nên tồi tệ hơn sau khi cắt lọc mô hoại tử cần được chuyển đến chuyên khoa da liễu để đánh giá thêm. Các trường hợp loét tĩnh mạch điển hình hoặc loét động mạch tiến triển nặng nên được chuyển đến chuyên khoa phẫu thuật mạch máu.

TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN NGHỊ

• Tổng quan về nguyên nhân – Loét chân là một tình trạng phổ biến có thể gây ra bệnh tật đáng kể. Nguyên nhân gây loét chân rất đa dạng (bảng 1). Các nguyên nhân thường gặp nhất là suy tĩnh mạch, suy động mạch và bệnh lý thần kinh. Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm chấn thương vật lý, nhiễm trùng, bệnh lý mạch máu, viêm da mủ hoại tử (PG), viêm mô mỡ, bệnh lý ác tính, thuốc và vết côn trùng cắn. (Xem mục ‘Nguyên nhân thường gặp’ và ‘Nguyên nhân ít gặp’ ở dưới.)
• Tiếp cận đánh giá bệnh nhân – Mặc dù chẩn đoán phân biệt của loét chân rất rộng, nhưng tần suất cao của suy tĩnh mạch, suy động mạch và loét do bệnh lý thần kinh đòi hỏi phải cân nhắc kỹ các nguyên nhân này trong quá trình đánh giá bệnh nhân (bảng 2). Nếu các phát hiện lâm sàng không phù hợp với các nguyên nhân này, cần xem xét đến các nguyên nhân gây loét chân ít gặp hơn. (Xem mục ‘Đánh giá bệnh nhân’ ở dưới.)
• Dấu hiệu gợi ý suy tĩnh mạch – Các phát hiện lâm sàng gợi ý loét do suy tĩnh mạch bao gồm vị trí ở cẳng chân, đặc biệt là gần mắt cá trong hoặc mắt cá ngoài, và các dấu hiệu của bệnh tĩnh mạch mãn tính như phù, giãn tĩnh mạch, lắng đọng hemosiderin hoặc viêm da ứ trệ. Loét tĩnh mạch thường nông, bờ không đều và có dịch tiết fibrinous màu vàng bao phủ. (Xem mục ‘Suy tĩnh mạch’ ở dưới.)
• Dấu hiệu gợi ý suy động mạch – Các phát hiện lâm sàng gợi ý loét do suy động mạch là các vết loét gây đau, ranh giới rõ ràng với hình dạng “đục lỗ”, thường khu trú ở ngón chân hoặc các vùng chịu áp lực. Các dấu hiệu lâm sàng đi kèm có thể bao gồm da bóng, rụng lông tại chỗ, mạch yếu và hoại tử khô. (Xem mục ‘Suy động mạch’ ở dưới.)
• Dấu hiệu gợi ý loét do bệnh lý thần kinh – Các phát hiện lâm sàng gợi ý loét do bệnh lý thần kinh bao gồm các vết loét không đau, hình “đục lỗ” xuất hiện tại các điểm tì đè, thường ở bàn chân hoặc gót chân. Tình trạng chai chân xung quanh vết loét rất phổ biến. Bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh do đái tháo đường cũng có thể có ngón chân hình vuốt, bệnh khớp thần kinh (Charcot) và giảm tiết mồ hôi ở bàn chân dẫn đến da khô, bong tróc. (Xem mục ‘Bệnh lý thần kinh’ ở dưới.)
• Nhận diện các nguyên nhân ít gặp – Việc đánh giá kỹ tiền sử và các phát hiện thực thể thường giúp ích trong việc xác định các nguyên nhân gây loét chân ít gặp. Các thông tin tiền sử như diễn tiến thời gian hình thành vết loét, bệnh lý nền hoặc tiền sử dùng thuốc có thể cung cấp giá trị chẩn đoán. Việc nhận diện các dấu hiệu thực thể đi kèm như xuất huyết sẩn (palpable purpura), xuất huyết dạng lưới (retiform purpura) hoặc các nốt sần cũng hỗ trợ đắc lực cho chẩn đoán. (Xem mục ‘Đánh giá bệnh nhân’ ở dưới.)
• Vai trò của sinh thiết da – Sinh thiết không cần thiết cho việc chẩn đoán hầu hết các loại loét nhưng có thể hữu ích khi chẩn đoán không chắc chắn. Đặc biệt, xét nghiệm mô bệnh học có thể hỗ trợ khi chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm mạch, hội chứng tắc nghẽn vi mạch, viêm mô mỡ hoặc bệnh lý ác tính. Các xét nghiệm cận lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh bổ sung có thể giúp xác nhận nguyên nhân gây loét hoặc đánh giá tình trạng nhiễm trùng nghi ngờ hoặc bệnh lý nền đi kèm. (Xem mục ‘Đánh giá bệnh nhân’ ở dưới.)