Viêm bàng quang đơn thuần cấp tính ở phụ nữ trưởng thành

TÓM TẮT

Thuật ngữ – Chúng tôi sử dụng thuật ngữ “viêm bàng quang cấp đơn thuần” để chỉ tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) cấp tính chỉ khu trú ở bàng quang trên đối tượng không mang thai (bảng 1). Trong trường hợp này, không có các đặc điểm gợi ý nhiễm trùng lan rộng ra ngoài bàng quang, bao gồm: sốt (>37,7°C) hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân khác, đau vùng hông lưng và đau góc sườn lưng. (Xem thêm phần ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)

Vi sinh vật học – Escherichia coli là tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây viêm bàng quang. Các nguyên nhân thường gặp khác bao gồm Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis và Staphylococcus saprophyticus. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn kháng thuốc bao gồm: vừa sử dụng kháng sinh gần đây, có tiền sử tiếp xúc với cơ sở y tế và đi du lịch đến những khu vực có tỷ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) cao (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Vi sinh vật học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện điển hình của viêm bàng quang cấp đơn thuần bao gồm tiểu khó/buốt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và đau vùng trên xương mu. Đái máu đại thể cũng có thể xảy ra. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Ở người cao tuổi, các triệu chứng của viêm bàng quang cấp có thể khó phân biệt với các triệu chứng đường tiết niệu không đặc hiệu và không do nhiễm trùng (chẳng hạn như tiểu khó mạn tính hoặc tiểu không tự chủ).

Khi xét nghiệm nước tiểu, tình trạng có bạch cầu (pyuria) hầu như luôn xuất hiện. (Xem thêm phần ‘Xét nghiệm nước tiểu’ ở dưới.)

Nghi ngờ lâm sàng và chẩn đoán

• Người bệnh có triệu chứng điển hình

  Đối với nữ giới mới khởi phát các triệu chứng tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần và/hoặc khó chịu vùng trên xương mu, nhìn chung có thể chẩn đoán chỉ dựa trên các đặc điểm này. Mặc dù chúng tôi thường chỉ định xét nghiệm nước tiểu trong lần đầu khởi phát để xác định tình trạng có bạch cầu và vi khuẩn, nhưng trong các trường hợp khác, xét nghiệm nước tiểu là không cần thiết để xác nhận chẩn đoán khi bệnh nhân có các triệu chứng điển hình. Nếu có ngứa hoặc tiết dịch âm đạo, cần thực hiện khám vùng chậu để đánh giá tình trạng viêm âm đạo (bảng 3). (Xem thêm phần ‘Nghi ngờ lâm sàng và đánh giá’ ở dưới.)

  Nuôi cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ thường không cần thiết cho việc điều trị ở hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ thực hiện các xét nghiệm này ở nữ giới có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc (bảng 2) hoặc nhiễm trùng nghiêm trọng hơn (ví dụ: có bất thường về đường tiết niệu, tình trạng suy giảm miễn dịch và đái tháo đường kiểm soát kém). (Xem thêm phần ‘Nuôi cấy nước tiểu’ ở dưới.)

• Người bệnh có triệu chứng đường tiết niệu không điển hình

  Đối với nữ giới có các triệu chứng đường tiết niệu như triệu chứng cấp trên nền mạn tính hoặc mới xuất hiện tiểu không tự chủ, chúng tôi sẽ chỉ định xét nghiệm nước tiểu (soi tươi hoặc dùngque nhúng) và nuôi cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ. Chẩn đoán viêm bàng quang được xác lập nếu có sự hiện diện của bạch cầu và vi khuẩn trong nước tiểu; nếu không có, cần xem xét các chẩn đoán thay thế (bảng 3). (Xem thêm phần ‘Thực hiện và phân tích xét nghiệm nước tiểu’ ở dưới.)

  Tiểu đêm mạn tính, tiểu không tự chủ mạn tính, mệt mỏi general hoặc nước tiểu đục/có mùi hôi là những dấu hiệu không đặc hiệu, không nên chỉ định xét nghiệm nước tiểu thường quy để đánh giá viêm bàng quang. Chúng tôi cũng không thực hiện xét nghiệm nước tiểu thường quy ở bệnh nhân cao tuổi hoặc suy kiệt có những thay đổi không đặc hiệu về trạng thái tâm thần hoặc chức năng nếu không có triệu chứng khu trú tại đường tiết niệu hoặc dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. (Xem thêm phần ‘Nghi ngờ lâm sàng và đánh giá’ ở dưới.)

• Loại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) phức tạp

  Các đặc điểm nhiễm trùng toàn thân (ví dụ: sốt, ớn lạnh, run rẩy, hoặc mệt mỏi/uể oải trầm trọng mới xuất hiện), đau vùng hông lưng, đau góc sườn lưng hoặc đau bụng ngoài vùng trên xương mu gợi ý nghi ngờ UTI cấp phức tạp, nội dung này sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu cấp phức tạp (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn”, phần ‘Tiếp cận chẩn đoán’.)

• Vi khuẩn niệu không triệu chứng

  Khi không có các triệu chứng đường tiết niệu nhất quán, bất kỳ mức độ vi khuẩn niệu nào (có hoặc không có bạch cầu) đều không dùng để chẩn đoán viêm bàng quang. (Xem “Vi khuẩn niệu không triệu chứng ở người lớn”.)

Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm

• Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ MDR

  Đối với nữ giới không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm đa kháng thuốc (MDR) (bảng 2), chúng tôi đề xuất sử dụng nitrofurantoin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (bảng 4 và sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Đây là những kháng sinh lựa chọn hàng đầu, đảm bảo sự cân bằng giữa hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn (bao gồm cả việc hạn chế chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc).

  Fosfomycin và pivmecillinam là các lựa chọn hàng đầu khác, nhưng có thể kém hiệu quả hơn một chút. Ngoài ra, chúng tôi dự trữ fosfomycin cho những trường hợp có nguy cơ MDR khi cần thiết, vì lạm dụng có thể làm tăng tỷ lệ kháng thuốc.

  Beta-lactam đường uống là lựa chọn thay thế phù hợp cho những bệnh nhân không thể sử dụng bất kỳ loại kháng sinh hàng đầu nào. Nếu không thể dùng beta-lactam, fluoroquinolone là lựa chọn hợp lý; tuy nhiên, nếu có thể, nên dự trữ nhóm này cho các nhiễm trùng nghiêm trọng hơn viêm bàng quang cấp đơn thuần do lo ngại về các tác dụng không mong muốn. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ MDR’ ở dưới.)

• Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ MDR

  Đối với nữ giới có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm đa kháng thuốc (bảng 2), chúng tôi đề xuất nitrofurantoin (bảng 4 và sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn đường uống khác cho vi khuẩn MDR bao gồm fosfomycin và pivmecillinam, nhưng có thể không hiệu quả bằng. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ MDR’ ở dưới.)

• Nếu không có lựa chọn đường uống nào phù hợp

  Nếu không có thuốc uống nào phù hợp do kháng thuốc hoặc các lo ngại khác, các lựa chọn bao gồm: sử dụng một trong các phác đồ uống ưu tiên cho viêm bàng quang đơn thuần bất chấp khả năng kháng thuốc (bảng 4) hoặc sử dụng liều đầu tiên của thuốc đường tiêm dùng cho UTI cấp phức tạp. Việc trì hoãn điều trị kháng sinh cho đến khi chọn được phác đồ dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ có thể là một lựa chọn hợp lý đối với những bệnh nhân khỏe mạnh có triệu chứng nhẹ hoặc không rõ ràng. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu cấp phức tạp (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn”, phần ‘Bệnh nhân ngoại trú’.)

• Điều trị kháng sinh theo đích

  Nếu đã thực hiện nuôi cấy nước tiểu và kháng sinh đồ (ví dụ: do nguy cơ kháng thuốc hoặc nhiễm trùng nặng), kết quả đó sẽ được dùng để lựa chọn hoặc điều chỉnh phác đồ nếu cần. Nếu kết quả kháng sinh đồ cho phép, thứ tự ưu tiên của các lựa chọn điều trị là (bảng 4):

  1. Nitrofurantoin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole
  2. Fosfomycin hoặc pivmecillinam
  3. Các beta-lactam đường uống khác
  4. Fluoroquinolones

  Nếu bệnh nhân đã được bắt đầu bằng kháng sinh kinh nghiệm và kết quả nuôi cấy sau đó cho thấy vi khuẩn kháng thuốc đó, nhưng các triệu chứng viêm bàng quang đã hết thì không nhất thiết phải điều chỉnh phác đồ.

Liệu pháp hỗ trợ

• Đối với trường hợp khó chịu nhiều

  Các triệu chứng viêm bàng quang bắt đầu giảm trong vòng vài giờ sau khi điều trị kháng sinh và sẽ cải thiện sau 24 đến 48 giờ. Trong thời gian chờ đợi, có thể sử dụng thuốc giảm đau đường tiết niệu như phenazopyridine (tối đa ba lần một ngày) để giảm triệu chứng tiểu khó/buốt nếu cần. (Xem thêm phần ‘Điều trị triệu chứng’ ở dưới.)

• Đối với bệnh nhân có bất thường đường tiết niệu

  Bệnh nhân viêm bàng quang cấp đơn thuần trên nền bất thường chức năng hoặc giải phẫu đường tiết niệu (như đặt ống thông tiểu, đặt stent niệu đạo, bàng quang thần kinh, tiền sử sỏi thận) có thể cần thay ống thông thường xuyên hơn, thay ống thông hiện tại hoặc cần hội chẩn chuyên khoa tiết niệu/phụ khoa tiết niệu. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân có bất thường tiết niệu’ ở dưới.)

Theo dõi – Không cần nuôi cấy nước tiểu theo dõi nếu các triệu chứng hết khi dùng kháng sinh. Nếu triệu chứng kéo dài sau 48 đến 72 giờ điều trị kinh nghiệm hoặc tái phát trong vòng vài tuần, cần thực hiện nuôi cấy nước tiểu và kháng sinh đồ. Nếu triệu chứng vẫn tồn tại dù đã điều trị kháng sinh phù hợp, cần chỉ định chẩn đoán hình ảnh để đánh giá các bất thường giải phẫu; đồng thời nên xem xét lại các chẩn đoán khác ngoài UTI (bảng 3). Đối với những bệnh nhân có đái máu lúc nhập viện, nên lặp lại xét nghiệm nước tiểu sau vài tuần điều trị để đảm bảo tình trạng này đã hết. (Xem thêm phần ‘Theo dõi’ ở dưới.)