Hẹp van động mạch chủ chênh áp cao ở người lớn: Chỉ định thay van

TÓM TẮT

Chỉ định thay van động mạch chủ (AVR) trong hẹp van động mạch chủ (AS) – Chỉ định thay van động mạch chủ (AVR) cho hẹp van động mạch chủ (AS) mức độ nặng, chênh áp cao dựa trên tình trạng triệu chứng, mức độ nặng của AS, các tiêu chuẩn lâm sàng khác và việc có chỉ định phẫu thuật tim phối hợp hay không. Tình trạng triệu chứng của bệnh nhân được phản ánh thông qua phân giai đoạn hẹp van động mạch chủ (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Tiếp cận xác định đối tượng thay van’ ở dưới.)

Các chỉ định AVR cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ lưu lượng thấp, chênh áp thấp được thảo luận riêng. (Xem “Hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp thấp: Quản lý và tiên lượng”.)

Đối với bệnh nhân AS có chỉ định AVR, việc lựa chọn giữa thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật (SAVR) và thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVI) được thảo luận riêng. (Xem “Lựa chọn can thiệp cho hẹp van động mạch chủ vôi hóa nặng”.)

Bệnh nhân có triệu chứng – Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, chênh áp cao có triệu chứng lâm sàng hoặc phát hiện qua nghiệm pháp gắng sức (giai đoạn D1), chúng tôi khuyến cáo thực hiện AVR (SAVR hoặc TAVI) (Khuyến cáo 1B). Các triệu chứng liên quan bao gồm khó thở khi gắng sức, suy tim, đau thắt ngực, ngất hoặc tiền ngất. Việc thay van nên được thực hiện kịp thời ngay sau khi khởi phát triệu chứng. (Xem mục ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở dưới.)

Bệnh nhân không triệu chứng – AVR được chỉ định cho một số bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, chênh áp cao không có triệu chứng (xem mục ‘Đối với bệnh nhân không triệu chứng’ ở dưới):

• Có chỉ định phẫu thuật tim phối hợp: Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng (giai đoạn C) đang được phẫu thuật tim vì một chỉ định phối hợp, chúng tôi đề xuất SAVR (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Đối tượng phẫu thuật CABG có thể cần thay van động mạch chủ’ ở dưới.)
• Nguy cơ thủ thuật TAVI thấp: Đối với bệnh nhân không triệu chứng (giai đoạn C1) từ 65 tuổi trở lên, có nguy cơ thủ thuật TAVI ước tính thấp và giải phẫu phù hợp để TAVI qua đường động mạch đùi, các lựa chọn bao gồm TAVI sớm hoặc theo dõi lâm sàng chặt chẽ. (Xem mục ‘Kết cục của TAVI’ ở dưới.)
• Suy giảm chức năng tâm thu thất trái: Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp cao không triệu chứng và LVEF < 50% (giai đoạn C2), chúng tôi đề xuất AVR sớm (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Rối loạn chức năng tâm thu thất trái’ ở dưới.)
• Nguy cơ tiến triển cao: Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp cao không triệu chứng có nguy cơ thủ thuật AVR (TAVI hoặc SAVR) ước tính thấp, chúng tôi đề xuất AVR sớm nếu có một hoặc nhiều đặc điểm sau (Khuyến cáo 2C):
  • Nghiệm pháp gắng sức bất thường: Nghiệm pháp gắng sức cho thấy giảm khả năng gắng sức hoặc huyết áp tâm thu giảm ít nhất 10 mmHg từ lúc bắt đầu đến đỉnh điểm gắng sức. (Xem mục ‘Nghiệm pháp gắng sức bất thường’ ở dưới.)
  • Hẹp van động mạch chủ rất nặng: Hẹp van động mạch chủ chênh áp cao mức độ rất nặng được định nghĩa là vận tốc tối đa qua van động mạch chủ ≥ 4,5 m/s. (Xem mục ‘Hẹp van động mạch chủ rất nặng’ ở dưới.)
  • Bệnh tiến triển nhanh: Được định nghĩa là vận tốc qua van động mạch chủ tăng ≥ 0,3 m/s mỗi năm. (Xem mục ‘Vai trò của theo dõi định kỳ’ ở dưới.)
  • BNP tăng: Nồng độ peptide lợi niệu type B (BNP) trong huyết thanh > 3 lần mức bình thường. (Xem mục ‘BNP tăng’ ở dưới.)

Bằng chứng – Các khuyến cáo thay van phẫu thuật cho hẹp van động mạch chủ dựa trên việc so sánh diễn tiến tự nhiên của bệnh nhân AS với kết cục sau SAVR (hình 1). Các khuyến cáo TAVI cho hẹp van động mạch chủ dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát. (Xem mục ‘Bằng chứng’ ở dưới và “Lựa chọn can thiệp cho hẹp van động mạch chủ vôi hóa nặng”.)

Chỉ định chụp động mạch vành trước khi AVR – Chụp động mạch vành được chỉ định trước khi can thiệp van ở bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực, có bằng chứng khách quan về thiếu máu cục bộ, giảm chức năng tâm thu thất trái, tiền sử bệnh động mạch vành (CAD), hoặc có các yếu tố nguy cơ mạch vành (bao gồm nam giới > 40 tuổi và nữ giới sau mãn kinh). (Xem mục ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Chỉ định tái thông mạch vành đồng thời – Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được chỉ định cho bệnh nhân sửa hoặc thay van có bệnh động mạch vành đáng kể (giảm ≥ 70% đường kính lòng mạch ở các động mạch vành chính hoặc giảm ≥ 50% đường kính lòng mạch ở động mạch vành trái chính). (Xem mục ‘Tái thông mạch vành và thay van’ ở dưới.)

Bệnh nhân có bệnh động mạch vành đáng kể khi thực hiện SAVR nên được chỉ định CABG đồng thời. Hiệu quả của phương pháp tiếp cận hybrid (PCI kết hợp SAVR) như một lựa chọn thay thế hiện vẫn đang được nghiên cứu.

Chiến lược tái thông mạch vành ở bệnh nhân CAD thực hiện TAVI đang tiếp tục phát triển. Các nghiên cứu quan sát cho thấy PCI chọn lọc, thực hiện theo giai đoạn hoặc đồng thời, có thể mang lại kết cục khả quan.