Bệnh Lý Tại Thận


  • TNBLTT4

    Bệnh nhân nữ 63 tuổi đến khám định kỳ. Tiền căn gồm đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, thoái hóa khớp, suy tim tâm thu kiểm soát tốt và gần đây nhập viện vì nhồi máu cơ tim thành trước. Bệnh nhân tuân thủ điều trị với glargine insulin, lisinopril, carvedilol, furosemide, và aspirin. Hiện tại bệnh nhân không than phiền gì.

    Khám lâm sàng, huyết áp 122/82 mmHg, nhịp tim đều 85 lần/phút, nhịp thở 14 lần/phút, phổi không rale, phù bàn chân hai bên.

    Bác sĩ xem lại hồ sơ thì thấy creatinin nền là 1.5 mg/dL với độ lọc cầu thận GFR là 42 mL/min.

    Kết quả xét nghiệm trả về như sau:

    • Natri: 138 mEq/L.
    • Kali: 6.0 mEq/L.
    • Bicarbonate: 15 mEq/L.
    • Clo: 120 mEq/L.
    • BUN: 20 mg/dL.
    • Creatinine: 1.8 mg/dL.
    • Glucose: 183 mg/dL.

    Bác sĩ nghĩ bệnh nhân có toan hoá ống thận (renal tubular acidosis, RTA) type 4. Cơ chế sinh bệnh học nào dưới đây là thường gặp nhất dẫn đến mất cân bằng kiềm toan này?

    A. Đái tháo đường và tăng huyết áp lâu năm dẫn đến giảm chức năng ống lượn xa làm ức chế bài tiết acid và kali
     Chính xác! 

    RTA type 4 là khi giảm chức năng ống lượn xa dẫn đến tăng kali máu và toan chuyển hoá và thường gặp ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận giảm. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường lâu năm và có thể bùng phát khi dùng NSAID, trimethoprim-sulfamethoxazole, và thuốc ức chế men chuyển.

    B. Suy tim gây giảm tưới máu thận dẫn đến các bất thường chuyển hoá
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân suy tim sung huyết và giảm tưới máu thận có thể gây tăng azote máu trước thận. Tuy nhiên, bệnh nhân này không biểu hiện lâm sàng của suy tim mất bù và tỷ lệ BUN/Creatinin là 20/1.8=11.1 (AKI trước thận thường tăng >20/1).

    C. Bệnh nhân được điều trị lợi tiểu quá mức dẫn đến mất dịch nội mạch và toan hoá máu
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân dùng lợi tiểu quá mức sẽ hạ kali máu, tăng tỷ lệ BUN/Creatinin, và gây kiềm máu do giảm thể tích tuần hoàn. Bệnh nhân này không có bất thường nào kể trên.

    D. Bệnh nhân ngộ độc aspirin trên nền tổn thương thận cấp và do đó gây toan chuyển hoá
     Chưa chính xác! 

    Ngộ độc salicylate gây toan chuyển hóa tăng anion gap, nhưng bệnh nhân này không có tiền căn gợi ý.

    E. Huyết áp được điều trị quá tay với thuốc ức chế men chuyển kết hợp chẹn beta gây giảm tưới máu thận và rối loạn toan kiềm
     Chưa chính xác! 

    Thuốc ức chế men chuyển có thể gây tăng kali máu nhưng cả ức chế men chuyển và chẹn beta thường không gây RTA type 4.

Chọn case: