Ngay sau khi một bác sĩ nội trú ngoại khoa tại một trung tâm y tế học thuật rút catheter tĩnh mạch dưới đòn, một người đàn ông 50 tuổi xuất hiện tình trạng nhịp tim nhanh, suy hô hấp và tụt huyết áp (S8416)

Ngay sau khi một bác sĩ nội trú ngoại khoa tại một trung tâm y tế học thuật rút catheter tĩnh mạch dưới đòn, một người đàn ông 50 tuổi xuất hiện tình trạng nhịp tim nhanh, suy hô hấp và tụt huyết áp. Mặc dù đã được điều trị cấp cứu thích hợp, bệnh nhân vẫn tử vong. Kết quả khám nghiệm tử thi phổi cho thấy có khí trong động mạch phổi chính. Một phân tích nguyên nhân gốc rễ (root cause analysis) được thực hiện để ngăn chặn các sự kiện tương tự xảy ra trong tương lai. Hành động nào sau đây là phương pháp tiếp cận chính cho loại phân tích sai sót này?