Phòng ngừa buồn nôn và nôn do hóa trị ở người lớn

TÓM TẮT

Khía cạnh chung

Buồn nôn và nôn do hóa trị (CINV) là một tác dụng không mong muốn quan trọng trong điều trị. Yếu tố then chốt quyết định khả năng xuất hiện nôn cấp tính hoặc nôn muộn là khả năng gây nôn nội tại của từng loại thuốc hóa trị (bảng 1 và bảng 2). (Xem thêm “Sinh lý bệnh và dự đoán buồn nôn, nôn do hóa trị”, phần ‘Thuốc hóa trị’.)

Bốn nhóm thuốc có hiệu quả điều trị cao nhất trong quản lý CINV bao gồm: thuốc đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamine (5-HT3) loại 3, thuốc đối kháng thụ thể neurokinin-1 (NK1R), glucocortisoids (đặc biệt là dexamethasone) và thuốc chống loạn thần olanzapine khi phối hợp với các thuốc chống nôn khác. (Xem chi tiết về ‘Thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3’, ‘Thuốc đối kháng thụ thể Neurokinin-1’, ‘Glucocorticoid’ và ‘Olanzapine’ ở dưới.)

Các thuốc này được sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp tùy thuộc vào phác đồ hóa trị cụ thể, theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và Hiệp hội Đa quốc gia về Chăm sóc Hỗ trợ trong Ung thư (MASCC)/Hiệp hội Ung thư Y khoa Châu Âu (ESMO). (Xem thêm ‘Hiệu quả chống nôn của từng loại thuốc’ ở dưới.)

Thay đổi khoảng nghỉ trên điện tâm đồ (ECG) là tác dụng chung của các thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 thế hệ thứ nhất; nên tránh dùng cho bệnh nhân mắc hội chứng QT kéo dài bẩm sinh. Cần điều chỉnh nồng độ kali và magie bất thường trước khi bắt đầu điều trị. Khuyến cáo theo dõi ECG ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch sẵn có hoặc đang sử dụng đồng thời các thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng QT (bảng 4). (Xem thêm ‘Các vấn đề về tim mạch’ ở dưới.)

Các khuyến cáo của chúng tôi về dự phòng chống nôn cho các thuốc hóa trị đường tĩnh mạch, về cơ bản tương đồng với khuyến cáo của MASCC/ESMO và ASCO, được trình bày trong bảng (bảng 3) và tóm tắt qua các nội dung sau:

Cisplatin và các thuốc đơn trị liệu có khả năng gây nôn cao

• Ngày 1 – Chúng tôi đề nghị liệu pháp chống nôn phối hợp gồm: một thuốc đối kháng NK1R, một thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3, dexamethasone và olanzapine (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3’, ‘Thuốc đối kháng thụ thể Neurokinin-1’, ‘Phối hợp với thuốc đối kháng 5-HT3’ và ‘Olanzapine’ ở dưới.)
• Ngày 2 đến ngày 4 – Tiếp tục dùng dexamethasone (ngày 2-4) và olanzapine (ngày 2-4).
• Nếu sử dụng aprepitant vào ngày 1, tiếp tục dùng aprepitant vào ngày 2 và 3 (bảng 3). Tất cả các thuốc đối kháng NK1R khác (như fosaprepitant, rolapitant, netupitant) chỉ dùng một liều duy nhất vào ngày 1. Chi tiết về phác đồ đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Hóa trị gây nôn cao’ ở dưới.)

Anthracycline phối hợp với cyclophosphamide

Ung thư vú:

• Ngày 1 – Đề nghị phối hợp một thuốc đối kháng NK1R, một thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3, dexamethasone và olanzapine (Khuyến cáo 2C).
• Ngày 2 đến ngày 4 – Tiếp tục dùng olanzapine từ ngày 2 đến ngày 4. Không sử dụng dexamethasone từ ngày 2 đến ngày 4 do dữ liệu hỗ trợ hạn chế cho việc dùng dexamethasone sau ngày 1 khi đã phối hợp thuốc đối kháng NK1R với anthracycline và cyclophosphamide (AC). (Xem ‘Thuốc đối kháng NK1R phối hợp với dexamethasone và thuốc đối kháng 5-HT3’ ở dưới.)
• Nếu dùng aprepitant vào ngày 1, tiếp tục dùng aprepitant vào ngày 2 và 3. Các thuốc đối kháng NK1R khác chỉ dùng vào ngày 1.

Các bệnh lý khác – Đối với bệnh nhân không phải ung thư vú (ví dụ: lymphoma không Hodgkin) nhận phác đồ AC phối hợp với các thuốc corticosteroid, việc sử dụng đơn độc thuốc đối kháng 5-HT3 palonosetron (không dùng kèm đối kháng NK1R hay olanzapine) là một lựa chọn chấp nhận được. (Xem ‘Palonosetron’ ở dưới.)

Hóa trị gây nôn trung bình

Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) phân loại carboplatin với liều AUC (diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian) từ 4 trở lên là gây nôn cao. Trong khi đó, cả ASCO và MASCC phân loại carboplatin là gây nôn trung bình. Tuy nhiên, khả năng gây nôn của carboplatin phụ thuộc vào liều lượng. Ở liều carboplatin >AUC 4, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích của việc bổ sung thuốc đối kháng NK1R vào ngày 1. Đối với bệnh nhân nhận carboplatin <AUC 4 hoặc các thuốc gây nôn trung bình khác, khuyến cáo phối hợp thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 và dexamethasone.

• Carboplatin (AUC >4) ngày 1 – Khuyến cáo phối hợp thuốc đối kháng NK1R, thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 và dexamethasone vào ngày 1. Không khuyến cáo dự phòng thêm sau ngày 1 để chống nôn muộn. (Xem ‘Phác đồ nguy cơ trung bình’ ở dưới.)
• Carboplatin (AUC <4) và các thuốc gây nôn trung bình khác
  • Ngày 1 – Khuyến cáo phối hợp thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 và dexamethasone.
  • Ngày 2 đến ngày 3 – Nếu dùng palonosetron vào ngày 1, không cần dự phòng thêm. Nếu dùng thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 thế hệ thứ nhất vào ngày 1, đề nghị dùng đơn trị liệu với dexamethasone vào ngày 2 và 3. Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 thế hệ thứ nhất vào ngày 2 và 3 cũng là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Phác đồ nguy cơ trung bình’ và ‘Thời gian dùng Dexamethasone ở bệnh nhân hóa trị gây nôn trung bình’ ở dưới.)

Phác đồ nguy cơ thấp và tối thiểu

Đối với bệnh nhân dùng các thuốc có nguy cơ gây nôn thấp (bảng 1), chúng tôi đề nghị dùng đơn trị liệu dexamethasone (4 đến 8 mg) (Khuyến cáo 2C). Nếu chống chỉ định hoặc không mong muốn dùng glucocorticoid (ví dụ: hóa trị hàng tuần kéo dài), các phương án thay thế bao gồm: một liều đơn thuốc nhóm phenothiazine (như prochlorperazine hoặc levomepromazine), một liều đơn thuốc đối kháng 5-HT3, hoặc metoclopramide. (Xem ‘Glucocorticoid’ và ‘Các thuốc khác’ ở dưới.)

Với hầu hết bệnh nhân dùng thuốc hóa trị có nguy cơ gây nôn tối thiểu (bảng 1), chúng tôi đề nghị không dùng liệu pháp chống nôn thường quy để dự phòng CINV cấp tính hoặc muộn (Khuyến cáo 2B). Có thể dùng thuốc chống nôn dự phòng (dexamethasone 4-8 mg, prochlorperazine, levomepromazine, hoặc metoclopramide) cho những bệnh nhân từng nôn với phác đồ nguy cơ thấp trước đó, hoặc dùng theo nhu cầu (PRN). (Xem “Sinh lý bệnh và dự đoán buồn nôn, nôn do hóa trị”, phần ‘Thuốc hóa trị’.)

Ở bệnh nhân người lớn, việc bổ sung thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) vào hóa trị độc tế bào không làm thay đổi nguyên tắc lựa chọn phác đồ chống nôn dựa trên khả năng gây nôn của thuốc, bao gồm cả việc dùng dexamethasone. Các thuốc ICI dùng đơn độc hoặc phối hợp với các ICI khác có khả năng gây nôn tối thiểu và không yêu cầu dùng thuốc chống nôn dự phòng. (Xem ‘Liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát’ và ‘Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch’ ở dưới.)

Các tình huống đặc biệt

• Nôn dự đoán (Anticipatory emesis) – Phương pháp chính để ngăn ngừa nôn dự đoán là kiểm soát tốt CINV ngay từ những chu kỳ hóa trị đầu tiên. Với những bệnh nhân đã xuất hiện nôn dự đoán, chúng tôi đề nghị liệu pháp hành vi và/hoặc dùng benzodiazepine (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Nôn dự đoán’ ở dưới.)
• Bệnh nhân ghép tế bào tạo máu – Đối với bệnh nhân nhận hóa trị liều cao đường tĩnh mạch trong ghép tế bào tạo máu, đề nghị phối hợp dexamethasone, thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 và thuốc đối kháng NK1R (Khuyến cáo 2A). Bổ sung thêm olanzapine vào phác đồ này là một lựa chọn khác. (Xem ‘Phác đồ hóa trị liều cao’ ở dưới.)
• Phác đồ nhiều ngày – Với bệnh nhân dùng cisplatin liên tục trong 4 hoặc 5 ngày để điều trị ung thư tế bào mầm tinh hoàn hoặc buồng trứng, đề nghị dùng thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 đường uống hàng ngày hoặc miếng dán granisetron qua da kết hợp với dexamethasone hàng ngày, bổ sung thuốc đối kháng NK1R vào ngày 1 và olanzapine từ ngày 1 đến ngày 5 (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phác đồ nhiều ngày’ và ‘Liệu pháp tĩnh mạch nhiều ngày với thuốc gây nôn cao’ ở dưới.)
• Việc dự phòng cho các thuốc hóa trị gây nôn trung bình dùng trong nhiều ngày liên tiếp khó khăn hơn. Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của ASCO, đề xuất dùng thuốc chống nôn phù hợp với mức độ nguy cơ gây nôn của thuốc hóa trị cho mỗi ngày điều trị và trong 2 ngày sau đó nếu phù hợp. (Xem ‘Liệu pháp tĩnh mạch nhiều ngày với thuốc gây nôn cao’ ở dưới.)
• Thuốc đường uống – Các thuốc hóa trị đường uống có khả năng gây nôn thay đổi tùy loại (bảng 2) và chưa có sự thống nhất về chiến lược dự phòng. Chúng tôi đồng thuận với các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận của NCCN (xem ‘Hóa trị đường uống’ ở dưới):
  • Thuốc nguy cơ cao/trung bình – Dùng thuốc đối kháng 5-HT3 bắt đầu trước khi hóa trị và duy trì hàng ngày.
  • Thuốc nguy cơ thấp/tối thiểu – Chỉ điều trị theo nhu cầu (PRN).