Lưới thoát vị

TÓM TẮT

Vai trò của lưới trong phẫu thuật thoát vị – Lưới là thành phần bắt buộc trong tất cả các ca phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn hoặc thoát vị thành bụng bằng phương pháp nội soi hoặc robot. Đối với phẫu thuật mổ mở, lưới chỉ là tùy chọn khi kích thước khuyết hổng lớn hơn 1 cm (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới).

Phẫu thuật đặt lưới điều trị thoát vị bẹn – Với hầu hết bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn theo chương trình, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng lưới thay vì khâu phục hồi không dùng lưới (Khuyến cáo 2C). So với các kỹ thuật không dùng lưới, phẫu thuật mổ mở đặt lưới có tỷ lệ tái phát thấp hơn; trong khi đó, nguy cơ xảy ra các biến chứng hậu phẫu khác không tăng lên rõ rệt khi có sử dụng lưới. Đối với những bệnh nhân từ chối đặt lưới hoặc trong trường hợp vết mổ bị nhiễm bẩn, phương pháp khâu phục hồi không dùng lưới là lựa chọn hợp lý (Xem phần ‘Phẫu thuật đặt lưới điều trị thoát vị bẹn’ ở dưới).

Phẫu thuật đặt lưới điều trị thoát vị thành bụng – Với hầu hết bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình điều trị thoát vị thành bụng có chiều rộng >2 cm, chúng tôi khuyến cáo nên đặt lưới thay vì khâu phục hồi không dùng lưới (Khuyến cáo 2C). Các bằng chứng hiện có cho thấy việc gia cố bằng lưới giúp giảm nguy cơ tái phát thoát vị, mặc dù có thể gặp một số biến chứng liên quan đến lưới. Việc quyết định có đặt lưới hay không đối với thoát vị thành bụng nhỏ (chiều rộng <1 đến 2 cm) cần được xem xét kỹ lưỡng hơn thông qua thảo luận và thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân. Với những bệnh nhân không chấp nhận đặt lưới do lo ngại biến chứng hoặc trong trường hợp vết mổ nhiễm bẩn, có thể thực hiện phẫu thuật mổ mở khâu phục hồi không dùng lưới (Xem phần ‘Phẫu thuật đặt lưới điều trị thoát vị thành bụng’ ở dưới).

Vật liệu lưới – Các loại lưới thoát vị thương mại hiện nay thường được chia thành ba nhóm chính: lưới tổng hợp, lưới sinh học và lưới sinh học tổng hợp. Khi có sẵn, việc lựa chọn loại lưới cụ thể chủ yếu dựa trên vị trí thoát vị và phân loại vết mổ phẫu thuật (bảng 1) (Xem phần ‘Vật liệu lưới’ ở dưới).

Vết mổ sạch – Đối với cả phẫu thuật thoát vị bẹn và thoát vị thành bụng trong vết mổ sạch (phân loại vết mổ phẫu thuật theo CDC nhóm I), chúng tôi khuyến cáo sử dụng lưới tổng hợp thay vì các loại lưới khác (Khuyến cáo 1B).

Vết mổ sạch – nhiễm hoặc vết mổ nhiễm – Đối với phẫu thuật thoát vị thành bụng trong vết mổ sạch – nhiễm hoặc vết mổ nhiễm (phân loại vết mổ phẫu thuật CDC nhóm II/III), cả lưới tổng hợp, lưới sinh học và lưới sinh học tổng hợp đều cho kết quả chấp nhận được. Những phẫu thuật viên lo ngại về tình trạng nhiễm trùng lưới mạn tính có thể lựa chọn lưới sinh học hoặc lưới sinh học tổng hợp.

Đối với thoát vị bẹn trong vết mổ sạch – nhiễm (phân loại vết mổ phẫu thuật CDC nhóm II; ví dụ: có tình trạng nghẹt ruột và/hoặc phải cắt đoạn ruột kèm theo), có thể sử dụng lưới tổng hợp, đơn sợi, lỗ lớn để điều trị. Tuy nhiên, trong vết mổ nhiễm (phân loại vết mổ phẫu thuật CDC nhóm III; ví dụ: có thủng ruột và/hoặc hình thành áp xe), tuyệt đối không sử dụng lưới để điều trị thoát vị.

Vết mổ bẩn – nhiễm trùng – Phẫu thuật thoát vị thành bụng trong vết mổ bẩn – nhiễm trùng (phân loại vết mổ phẫu thuật CDC nhóm IV) hiện chưa có quy chuẩn thống nhất. Thông thường, các trường hợp này sẽ được điều trị theo giai đoạn: trước hết là khâu phục hồi ban đầu, sau đó mới tiến hành phẫu thuật đặt lưới khi mức độ nhiễm trùng của vết mổ đã giảm. Ngoài ra, có thể cân nhắc sử dụng lưới sinh học tổng hợp hoặc lưới sinh học.

Đối với thoát vị bẹn trong vết mổ bẩn – nhiễm trùng, phẫu thuật viên sẽ khâu phục hồi không dùng lưới hoặc để ngỏ không điều trị.

Vị trí đặt lưới – Đối với phẫu thuật mổ mở thoát vị thành bụng, chúng tôi khuyến cáo đặt lưới ở vị trí sublay thay vì các vị trí khác (Khuyến cáo 2C). So với các kỹ thuật onlay, inlay và underlay, vị trí sublay có nguy cơ tái phát thoát vị và nhiễm trùng vết mổ thấp nhất (Xem phần ‘Vị trí đặt lưới’ ở dưới).

Đối với phẫu thuật nội soi thoát vị thành bụng, vị trí đặt lưới tiêu chuẩn là underlay. Phẫu thuật bằng robot sẽ đặt lưới ở vị trí sublay hoặc trong phúc mạc tùy theo kỹ thuật thực hiện.

Đối với phẫu thuật thoát vị bẹn, vị trí đặt lưới phụ thuộc vào đường tiếp cận phẫu thuật. Các kỹ thuật mổ mở sử dụng lưới onlay, trong khi phẫu thuật nội soi và robot sử dụng lưới tiền phúc mạc (Xem “Tổng quan về điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn”, phần ‘Phẫu thuật điều trị’).

Kích thước và độ chồng mép của lưới – Lưới dùng cho phẫu thuật thoát vị thành bụng phải đủ lớn để đảm bảo độ chồng mép như sau:

• >2 cm đối với mổ mở điều trị thoát vị thành bụng nguyên phát nhỏ (đường kính <1 cm).
• >3 cm đối với mổ mở điều trị thoát vị thành bụng nguyên phát trung bình (đường kính 1 đến 4 cm).
• >5 cm đối với mổ mở điều trị thoát vị thành bụng nguyên phát lớn (đường kính >4 cm) hoặc thoát vị vết mổ thành bụng.
• >5 cm cho tất cả các ca phẫu thuật nội soi.

(Xem phần ‘Kích thước và độ chồng mép của lưới’ ở dưới).

Hầu hết các loại lưới điều trị thoát vị bẹn được sản xuất sẵn với kích thước phù hợp với giải phẫu vùng bẹn. Nếu không có lưới cắt sẵn, lưới nên được cắt theo kích thước 15 cm x 9 cm cho mổ mở và 15 cm x 10 cm cho phẫu thuật nội soi hoặc robot.

Cấu hình lưới – Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo sử dụng lưới phẳng thay vì lưới có cấu hình sẵn (ví dụ: lưới dạng nút/plug) (Khuyến cáo 2C). Về lý thuyết, lưới có cấu hình sẵn có thể làm tăng nguy cơ gặp các biến chứng liên quan đến lưới như di lệch hoặc bào mòn (Xem phần ‘Cấu hình lưới’ ở dưới).

Cố định lưới – Để tránh di lệch hoặc co rút, lưới thoát vị có thể được cố định bằng chỉ khâu, đinh ghim (tacks), keo dán mô, hoặc sử dụng loại lưới tự bám. Việc quyết định có cố định lưới hay không và lựa chọn phương pháp cố định thường dựa trên ưu tiên của phẫu thuật viên, đồng thời bị ảnh hưởng bởi vị trí thoát vị và đường tiếp cận phẫu thuật (Xem phần ‘Cố định lưới’ ở dưới).