Đợt cấp COPD: Xử trí

TÓM TẮT

Phân loại và mục tiêu điều trị – Một đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tình trạng khó thở và/hoặc ho, tăng tiết đờm diễn tiến xấu hơn trong vòng 14 ngày; tình trạng này có thể đi kèm thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh, thường liên quan đến sự gia tăng phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân do nhiễm trùng đường hô hấp, thuyên tắc phổi, ô nhiễm môi trường hoặc các tác nhân gây tổn thương đường thở khác. (Xem ‘Giới thiệu và định nghĩa’ ở dưới.)

Việc phân loại để xác định cơ sở điều trị dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn, kết quả khí máu động mạch (ABG) và đáp ứng với điều trị ban đầu tại phòng khám hoặc khoa cấp cứu (sơ đồ 1). (Xem ‘Phân loại điều trị nội trú và ngoại trú’ ở dưới.)

Bất kể địa điểm điều trị, các mục tiêu quản lý bao gồm:

• Đảo ngược tình trạng hạn chế luồng khí bằng thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn và glucocorticoid toàn thân
• Điều trị nhiễm trùng, nguyên nhân gây ra nhiều đợt cấp
• Loại trừ các nguyên nhân khác cần điều trị bổ sung (ví dụ: thuyên tắc phổi)
• Đảm bảo oxy hóa thích hợp
• Tránh đặt nội khí quản và thông khí cơ học

Tổng quan nhanh về xử trí đợt cấp nặng – Bảng tóm tắt về đánh giá và xử trí đợt cấp COPD nặng tại khoa cấp cứu được trình bày trong bảng (bảng 3). (Xem ‘Quản lý tại khoa cấp cứu và bệnh viện’ ở dưới.)

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn – Đối với tất cả bệnh nhân trong đợt cấp COPD, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp giãn phế quản hít tác dụng ngắn (Khuyến cáo 1B).

Tại nhà và các phòng khám ngoại trú, bệnh nhân nên sử dụng thuốc cắt cơn đã được chỉ định, thông thường là thuốc cường beta tác dụng ngắn (SABA; ví dụ: albuterol, levalbuterol) hoặc phối hợp SABA với thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn (SAMA; ví dụ: ipratropium) (sơ đồ 4). (Xem ‘Khởi đầu thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (ngoại trú)’ ở dưới.)

Trong môi trường bệnh viện, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp phối hợp SABA-SAMA thay vì chỉ dùng SABA đơn độc (Khuyến cáo 2C). Sự phối hợp này thường được dung nạp tốt và có thể đạt được hiệu quả giãn phế quản tốt hơn. (Xem ‘Khởi đầu thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (nội trú)’ ở dưới.)

Chúng tôi ưu tiên liệu pháp khí dung để đảm bảo thuốc đi vào đường thở một cách tin cậy, tuy nhiên, việc sử dụng bình xịt sương mềm (SMI), bình hít bột khô (DPI) hoặc bình xịt định liều (MDI) có buồng đệm cũng mang lại hiệu quả tương đương nếu được thực hiện đúng kỹ thuật.

Liều thông thường để giảm triệu chứng cấp tính là xịt 2 nhát (MDI/DPI), hít 1 lần (SMI) hoặc dùng 3 mL (dung dịch khí dung) mỗi 20 đến 60 phút trong 2 đến 3 liều đầu, sau đó mỗi 2 đến 4 giờ tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Dung dịch SABA-SAMA tiêu chuẩn dùng cho khí dung chứa 2,5 mg albuterol có hoặc không kèm theo 0,5 mg ipratropium trong 3 mL nước muối sinh lý vô trùng.

Đối với những bệnh nhân tại khoa cấp cứu hoặc nội trú suy hô hấp và đáp ứng hạn chế với thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn, chúng tôi đề nghị sử dụng magnesium tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Magnesi sulfat’ ở dưới.)

Glucocorticoid toàn thân – Đối với bệnh nhân nhập viện do đợt cấp COPD, chúng tôi khuyến cáo dùng một liệu trình glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 1B); chúng tôi cũng đề nghị dùng glucocorticoid cho những bệnh nhân không cần nhập viện nhưng có đợt cấp mức độ trung bình trở lên (Khuyến cáo 2B). Liều hợp lý cho hầu hết bệnh nhân là prednisone 40 mg một lần mỗi ngày (hoặc liều tương đương) trong 5 ngày, mặc dù có thể dùng đến 14 ngày trong một số trường hợp. Liều khởi đầu cao hơn đôi khi được sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ hoặc đang suy hô hấp. Nhìn chung, kết quả điều trị bằng đường uống tương tự như đường tĩnh mạch. (Xem ‘Glucocorticoid (ngoại trú)’ và ‘Glucocorticoid (nội trú)’ ở dưới.)

Kháng sinh và thuốc kháng virus – Kháng sinh được chỉ định cho một số bệnh nhân trong đợt cấp COPD (sơ đồ 2 và bảng 2), đặc biệt là những bệnh nhân cần nhập viện (sơ đồ 3). Liệu pháp kháng virus có thể phù hợp cho một số trường hợp nhiễm trùng do virus hô hấp khởi phát.

Điều chỉnh oxy hỗ trợ – Bệnh nhân giảm oxy máu do đợt cấp COPD cần được thở oxy hỗ trợ (sơ đồ 1). Chúng tôi đề nghị điều chỉnh liều oxy để đạt mục tiêu độ bão hòa oxy trong máu (SpO2) từ 88% đến 92%, thay vì sử dụng oxy lưu lượng cao không điều chỉnh (Khuyến cáo 2B). Việc duy trì mục tiêu oxy thấp hơn có thể giúp theo dõi tốt hơn và ngăn ngừa tình trạng tăng CO2 máu trầm trọng hơn. (Xem ‘Liệu pháp oxy’ ở dưới.)

Hỗ trợ thông khí – Hỗ trợ thông khí là cần thiết cho những bệnh nhân kiệt sức hô hấp mặc dù đã được điều trị hỗ trợ bằng thuốc và oxy (sơ đồ 1). Thông khí không xâm lấn (NIV) là phương pháp được ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân. (Xem ‘Hỗ trợ thông khí’ ở dưới và “Thông khí không xâm lấn ở người trưởng thành suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”, phần ‘Đợt cấp COPD kèm toan hô hấp tăng CO2 máu’.)

Thông khí cơ học xâm lấn được chỉ định cho bệnh nhân suy hô hấp mặc dù đã dùng NIV, bệnh nhân không dung nạp NIV hoặc có chống chỉ định với NIV. (Xem ‘Hỗ trợ thông khí’ ở dưới và “Thông khí cơ học xâm lấn trong suy hô hấp cấp biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.)

Các phương pháp điều trị không mang lại lợi ích rõ rệt – Các thuốc hoạt chất nhầy (mucoactive agents), nhóm methylxanthine và các kỹ thuật cơ học nhằm tăng cường làm sạch đờm chưa cho thấy lợi ích trong điều trị đợt cấp COPD. (Xem ‘Các phương pháp điều trị không có lợi ích được chứng minh’ ở dưới.)