TÓM TẮT
Đánh giá ban đầu – Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, các ưu tiên điều trị bao gồm kiểm soát đường thở, điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu và thiết lập đường truyền tĩnh mạch phù hợp để truyền dịch và dùng kháng sinh sớm (bảng 1). Việc thực hiện đồng thời các thăm dò sau đây là lý tưởng (trong vòng 45 phút) nhưng không được làm trì hoãn việc truyền dịch và dùng kháng sinh (xem ‘Đánh giá và xử trí ban đầu’ ở dưới):
- Các xét nghiệm thường quy (tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ, chức năng gan, đông máu, D-dimer)
- Lactate huyết thanh
- Procalcitonin
- Khí máu động mạch
- Cấy máu (hiếu khí và kỵ khí) từ hai vị trí chọc tĩnh mạch khác nhau và từ tất cả các thiết bị lưu đường truyền tĩnh mạch; ưu tiên cấy máu trước khi khởi đầu điều trị kháng sinh
- Cấy bệnh phẩm từ các vị trí dễ tiếp cận (ví dụ: đờm, nước tiểu)
- Chẩn đoán hình ảnh tại các vị trí nghi ngờ nhiễm trùng
Hồi sức ban đầu – Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi khuyến cáo truyền dịch tĩnh mạch (30 mL/kg), bắt đầu trong giờ đầu tiên và hoàn tất trong 3 giờ đầu kể từ khi nhập viện, thay vì sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng sức co bóp cơ tim hoặc truyền hồng cầu (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
Dịch truyền tĩnh mạch – Truyền dịch theo đợt (bolus) là phương pháp ưu tiên và nên được lặp lại cho đến khi huyết áp và tưới máu mô đạt mức chấp nhận được, hoặc cho đến khi xuất hiện phù phổi, hoặc không còn đáp ứng với dịch. (Xem ‘Dịch truyền tĩnh mạch (3 giờ đầu)’ ở dưới.)
Dung dịch tinh thể (ví dụ: nước muối sinh lý hoặc Ringer lactate) là lựa chọn ưu tiên trong hồi sức. Dung dịch tinh thể cân bằng có thể được ưu tiên nếu cần tránh hoặc điều trị tình trạng tăng clo máu xảy ra khi truyền một lượng lớn dung dịch tinh thể không cân bằng (ví dụ: nước muối sinh lý). Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng dung dịch tinh bột cao áp (Khuyến cáo 1A). (Xem ‘Lựa chọn dịch truyền’ ở dưới.)
Kháng sinh – Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi khuyến cáo dùng liều tối ưu của liệu pháp kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (một hoặc nhiều loại) một cách kịp thời (ví dụ: trong vòng một giờ) sau khi nhập viện (Khuyến cáo 1B). Kháng sinh phổ rộng được định nghĩa là (các) tác nhân điều trị có hoạt tính đủ để bao phủ nhiều loại vi khuẩn gram âm và gram dương, và bao gồm cả nấm và virus nếu nghi ngờ. (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm (giờ đầu)’ ở dưới và ‘Liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nghi do vi khuẩn gram âm, nên cân nhắc sử dụng hai loại kháng sinh thuộc các nhóm khác nhau để đảm bảo hiệu quả điều trị đối với các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào tiền sử bệnh nhân, bệnh đồng mắc, tình trạng suy giảm miễn dịch, bệnh cảnh lâm sàng, vị trí nhiễm trùng nghi ngờ, sự hiện diện của các thiết bị xâm lấn, kết quả nhuộm Gram, cũng như tỷ lệ lưu hành và đặc điểm kháng thuốc tại địa phương. Việc sử dụng thường quy liệu pháp kháng nấm là không cần thiết đối với bệnh nhân không giảm bạch cầu hạt.
Theo dõi – Đối với hầu hết bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi khuyến cáo quản lý dịch truyền dựa trên các mục tiêu lâm sàng bao gồm huyết áp trung bình từ 60 đến 70 mmHg (máy tính 1) và lượng nước tiểu ≥0,5 mL/kg/giờ (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Theo dõi đáp ứng’ ở dưới và ‘Lâm sàng’ ở dưới.)
Huyết động học – Ngoài ra, mặc dù các phép đo động về đáp ứng với dịch (ví dụ: thay đổi áp lực mạch động mạch quay theo nhịp thở) được ưu tiên hơn, nhưng các phép đo tĩnh để xác định mức độ đủ của dịch truyền (ví dụ: áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8 đến 12 mmHg hoặc độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ≥70%) có thể dễ tiếp cận hơn. (Xem ‘Catheter theo dõi’ ở dưới và ‘Huyết động học’ ở dưới.)
Xét nghiệm – Cần theo dõi lactate huyết thanh (ví dụ: mỗi 6 giờ) cho đến khi có đáp ứng lâm sàng rõ rệt. Việc theo dõi các chỉ số khác về đáp ứng tổng thể với nhiễm trùng cũng là cần thiết (ví dụ: các xét nghiệm thường quy, khí máu động mạch, xét nghiệm vi sinh). (Xem ‘Xét nghiệm’ ở dưới.)
Kiểm soát nguồn nhiễm trùng – Sau khi thực hiện các thăm dò ban đầu và điều trị kháng sinh kinh nghiệm, mọi nỗ lực nhằm xác định và kiểm soát (các) nguồn nhiễm trùng (lý tưởng là trong vòng 6 đến 12 giờ) cần được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (bảng 3 và bảng 2). Ngoài ra, đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hoặc những người ban đầu đáp ứng nhưng sau đó thất bại, cần cân nhắc thăm dò thêm để tháo bỏ các thiết bị nghi nhiễm trùng, đánh giá lại phác đồ kháng sinh hoặc xem xét tình trạng siêu nhiễm trùng bệnh viện. (Xem ‘Xác định ổ nhiễm trùng và kiểm soát nguồn nhiễm trùng’ ở dưới.)
Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp ban đầu – Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vẫn còn tụt huyết áp dù đã hồi sức dịch đầy đủ (ví dụ: 3 L trong 3 giờ đầu), chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc vận mạch (Khuyến cáo 1B); thuốc ưu tiên khởi đầu là norepinephrine (bảng 5). Đối với những bệnh nhân kháng trị với dịch truyền tĩnh mạch và thuốc vận mạch, có thể cân nhắc các liệu pháp bổ sung như glucocorticoid, thuốc tăng sức co bóp cơ tim và truyền máu tùy theo từng trường hợp cụ thể. Chúng tôi thường chỉ định truyền hồng cầu cho bệnh nhân có nồng độ hemoglobin <7 g/dL. (Xem ‘Các liệu pháp bổ sung’ ở dưới và “Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim”, mục ‘Lựa chọn thuốc trong sốc nhiễm khuẩn’.)
Bệnh nhân đáp ứng với điều trị – Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có đáp ứng với điều trị, chúng tôi đề nghị giảm hoặc ngừng tốc độ truyền dịch, cai dần thuốc vận mạch và sử dụng thuốc lợi tiểu nếu cần thiết. Chúng tôi cũng khuyến cáo thu hẹp phổ kháng sinh sau khi có kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Liệu pháp kháng sinh nên được điều chỉnh theo tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm với tổng thời gian điều trị từ 7 đến 10 ngày, mặc dù thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn có thể phù hợp với một số bệnh nhân chọn lọc. (Xem ‘Bệnh nhân đáp ứng với điều trị’ ở dưới.)