Xử trí rút nội khí quản trong đơn vị hồi sức tích cực người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Rút nội khí quản (extubation) là quá trình tháo bỏ ống nội khí quản (ETT). Đây là bước cuối cùng trong quy trình cai máy thở cho bệnh nhân (Xem thêm ‘Giới thiệu’ ở dưới).

Đánh giá – Việc rút nội khí quản không nên được chỉ định cho đến khi xác định được tình trạng bệnh lý của bệnh nhân đã ổn định, thử nghiệm cai máy thở thành công, đường thở thông thoáng và đã nhận diện được các khó khăn tiềm tàng nếu phải đặt lại nội khí quản. Đa số bệnh nhân được rút ống vào ban ngày, tuy nhiên việc rút ống vào ban đêm vẫn phù hợp trong một số trường hợp chọn lọc (Xem thêm ‘Đánh giá an toàn khi rút nội khí quản’ ở dưới).

Đối với hầu hết bệnh nhân có tình trạng lâm sàng cải thiện, vượt qua thử nghiệm tự thở (bảng 1) với lực ho bình thường (ví dụ: lưu lượng đỉnh khi ho >60 L/phút), điểm Glasgow ≥8 (bảng 2) và tần suất hút đờm không quá 2-3 giờ một lần, việc rút nội khí quản được xem là an toàn. Ngược lại, nếu thiếu bất kỳ tiêu chí nào trong số này, nên trì hoãn rút ống để điều trị nguyên nhân.

Với đa số bệnh nhân, không nhất thiết phải thực hiện test xì cuff (cuff leak test) trừ khi có các yếu tố nguy cơ gây stridor (tiếng rít thanh quản) sau rút ống do phù nề thanh quản (ví dụ: thời gian đặt nội khí quản kéo dài, đặt ống gây sang chấn, kích thước ống nội khí quản lớn, hoặc có tiền sử hít sặc) (Xem thêm ‘Bệnh nhân có nguy cơ’ ở dưới).

Ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây stridor, nếu thể tích xì cuff ≥110 mL hoặc >24% thể tích khí lưu thông, chúng tôi tiến hành rút nội khí quản (Xem thêm ‘Xì cuff’ ở dưới).

Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây stridor nhưng thể tích xì cuff giảm hoặc không có, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp glucocorticoid ngắn hạn ít nhất 4 giờ trước khi rút ống, thay vì không dùng glucocorticoid (Khuyến cáo 2B). Các phác đồ điển hình bao gồm methylprednisolone (20 mg) tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ với tổng cộng 4 liều trước khi rút ống, hoặc một liều đơn 40 mg trước khi rút ống 4 giờ (Xem thêm ‘Glucocorticoid’ ở dưới).

Kỹ thuật – Thiết bị cần thiết cho việc rút nội khí quản bao gồm: ống hút đờm miệng và nội khí quản kèm dây hút, kéo cắt băng keo, bơm tiêm 10 mL, cùng các hệ thống cung cấp oxy như canula mũi lưu lượng thấp và cao, mặt nạ đơn giản lưu lượng cao, và thiết bị thở máy không xâm lấn (NIV). Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi hoặc nửa nằm nửa ngồi, thực hiện hút đờm miệng và khí quản, sau đó xả cuff và rút ống nội khí quản (Xem thêm ‘Thiết bị và kỹ thuật rút nội khí quản’ ở dưới).

Quản lý sau rút ống – Bệnh nhân cần được theo dõi sát tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) sau khi rút nội khí quản (Xem thêm ‘Quản lý sau rút nội khí quản’ ở dưới).

Nguy cơ đặt lại nội khí quản thấp – Đối với hầu hết bệnh nhân có nguy cơ thấp phải đặt lại ống, chúng tôi khuyến cáo sử dụng oxy lưu lượng thấp (canula mũi, mặt nạ đơn giản hoặc mặt nạ Venturi) thay vì oxy lưu lượng cao qua canula mũi (HFNC) (Khuyến cáo 2C). Đa số bệnh nhân thuộc nhóm này và có thể xuất viện khỏi ICU sau 12 đến 24 giờ, miễn là không có chỉ định điều trị ICU khác. Khi cần lưu lượng oxy cao hơn, HFNC có thể giúp cải thiện oxy hóa và cung cấp một lượng nhỏ áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) (Xem thêm ‘Bệnh nhân có nguy cơ thấp bị suy hô hấp sau rút nội khí quản’ ở dưới).

Nguy cơ đặt lại nội khí quản cao – Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao phải đặt lại ống, cần theo dõi sát sao và quản lý tích cực bằng các liệu pháp điều trị nội khoa, hỗ trợ oxy và các biện pháp làm sạch đường thở để ngăn ngừa việc phải đặt lại nội khí quản (Xem thêm ‘Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy hô hấp sau rút nội khí quản’ ở dưới).

Chúng tôi không thường quy cho bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp sau rút ống chuyển sang thở NIV hoặc HFNC (hoặc kết hợp cả hai). Tuy nhiên, một số bệnh nhân có nguy cơ cao nhất có thể được hưởng lợi từ phương pháp này. Thực hành lâm sàng có sự khác biệt đáng kể và quyết định này tùy thuộc vào bác sĩ điều trị hoặc chuyên viên hô hấp. Chúng tôi cho rằng việc lựa chọn giữa theo dõi đơn thuần, dùng NIV và/hoặc HFNC cần được cá thể hóa, dựa trên các yếu tố như mức độ nguy cơ, loại suy hô hấp (ví dụ: suy hô hấp giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu), nhu cầu oxy và áp lực PEEP của bệnh nhân, cũng như khả năng đáp ứng thiết bị và chuyên môn vận hành HFNC/NIV tại cơ sở.

Chúng tôi chuyển trực tiếp sang HFNC hoặc NIV (trong khoảng 6 đến 24 giờ) cho một nhóm bệnh nhân chọn lọc được đánh giá là có nguy cơ cao nhất. Ví dụ: bệnh nhân suy hô hấp tăng CO2 máu còn bù trong quá trình thử nghiệm tự thở trước khi rút ống (ví dụ: bệnh nhân COPD nặng) và bệnh nhân suy tim thường có lợi hơn khi dùng NIV, trong khi bệnh nhân có nhu cầu oxy cao thường đáp ứng tốt hơn với HFNC. Bệnh nhân hưởng lợi từ NIV cũng có thể kết hợp luân phiên với HFNC trong các khoảng thời gian không dùng NIV.

Suy hô hấp sau rút nội khí quản đã xác định – Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (<15%) suy hô hấp sau khi rút ống, hầu hết xảy ra trong 24 giờ đầu. Ngay khi nghi ngờ bệnh nhân thất bại trong việc rút nội khí quản, cần triển khai ngay các liệu pháp điều trị nhắm vào nguyên nhân nghi ngờ (ví dụ: làm sạch đờm dãi kém, suy tim/thiếu máu cơ tim, tăng công thở) đồng thời thử nghiệm HFNC hoặc NIV, thay vì chờ cho đến khi suy hô hấp biểu hiện rõ rệt. Đối với những bệnh nhân thất bại với liệu pháp này hoặc suy hô hấp diễn tiến nặng trước khi kịp điều trị, cần tiến hành đặt lại nội khí quản kịp thời (Xem thêm ‘Bệnh nhân suy hô hấp sau rút nội khí quản đã xác định’ ở dưới).

Các nhóm đối tượng đặc biệt – Đối với nhiều bệnh nhân tự rút ống (unplanned extubation), ngưỡng chỉ định đặt lại nội khí quản nên ở mức thấp vì 50% bệnh nhân cần đặt lại ống trong 12 giờ đầu, và việc chậm trễ đặt lại ống có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Việc theo dõi cẩn thận chỉ phù hợp với một số bệnh nhân ổn định về lâm sàng, nhu cầu thông khí và oxy thấp, đường thở thông thoáng và có khả năng bảo vệ đường thở. Với những bệnh nhân thất bại trong lần rút ống đầu tiên do stridor, cần đặt lại nội khí quản kịp thời và thăm khám kỹ đường hô hấp trên cũng như dây thanh âm để tìm phù nề, đờm dãi hoặc các tổn thương bất thường. Cần điều trị các nguyên nhân nghi ngờ và thử rút ống lại vào thời điểm thích hợp sau đó (Xem thêm ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới).

Dinh dưỡng – Sau khi rút nội khí quản, lâm sàng cần đánh giá mức độ an toàn khi cho bệnh nhân ăn trở lại. Thời điểm cho ăn được cá thể hóa tùy thuộc vào các yếu tố như thời gian đặt nội khí quản, trạng thái tâm thần và các bệnh lý kèm theo (ví dụ: rối loạn thần kinh cơ, bệnh cơ hồi sức, mức độ tri giác kém). Thông thường, hầu hết bệnh nhân đặt nội khí quản thời gian ngắn (ví dụ: dưới một tuần) có thể ăn trong vòng vài giờ sau khi rút ống dưới sự giám sát trực tiếp, trong khi những bệnh nhân đặt ống kéo dài hoặc có các bệnh lý kèm theo làm tăng nguy cơ hít sặc có thể cần đánh giá chính thức trong vòng 24 đến 48 giờ trước khi cho ăn (Xem thêm ‘Nuôi dưỡng trở lại’ ở dưới).