Đánh giá và quản lý tiền phẫu cho bệnh nhân ung thư

TÓM TẮT

Nguy cơ phẫu thuật ở hầu hết bệnh nhân ung thư tương đương với những bệnh nhân không ung thư và nên được quản lý theo cách tương tự. Tuy nhiên, cần lưu ý các vấn đề sau trong quá trình đánh giá tiền phẫu cho bệnh nhân ung thư:

• Dinh dưỡng

  Tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật. Đối với tất cả bệnh nhân ung thư có chỉ định phẫu thuật, bất kể thời gian chờ mổ, nên tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng nếu có thể. (Xem thêm mục ‘Dinh dưỡng’ ở dưới.)

• Kiểm soát đau

  Trong quá trình đánh giá tiền phẫu, cần xây dựng kế hoạch kiểm soát đau sau mổ cho những bệnh nhân sử dụng opioid kéo dài, vì những trường hợp này thường cần liều thuốc giảm đau cao hơn mức bình thường. (Xem thêm mục ‘Đau’ ở dưới.)

• Các vấn đề tim phổi
  • Bệnh nhân từng xạ trị (RT) vùng ngực (bao gồm cả vùng tim) có nguy cơ cao mắc bệnh động mạch vành sớm, bệnh dẫn truyền tim và bệnh van tim; cần được tầm soát lâm sàng và đo điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo. Thực hiện thêm các thăm dò tim mạch nếu có chỉ định. (Xem thêm mục ‘Tình trạng tim mạch’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân điều trị bằng anthracycline hoặc trastuzumab có nguy cơ suy tim; cần tầm soát lâm sàng và đo ECG 12 chuyển đạo. Thực hiện thêm các thăm dò tim mạch nếu có chỉ định. (Xem thêm mục ‘Độc tính trên tim do hóa trị’ ở dưới.)
  • Một số thuốc hóa trị gây kéo dài khoảng QT, làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim nguy hiểm (bảng 2). Cần điều chỉnh các bất thường về điện giải trước phẫu thuật, đồng thời tránh sử dụng các thuốc kéo dài khoảng QT khác hoặc các thuốc ức chế mạnh cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) (bảng 3).
  • Bệnh nhân có tràn dịch màng tim có triệu chứng, chèn ép tim cấp hoặc viêm màng tim co thắt cần được xử trí trước khi phẫu thuật. (Xem thêm mục ‘Bệnh màng ngoài tim’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân có khối u chèn ép đường hô hấp trung tâm trên có nguy cơ cao suy hô hấp chu phẫu; cần đánh giá độ thông thoáng của đường thở trước mổ. (Xem thêm mục ‘Hiệu ứng khối tim phổi’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân có khối u trung thất cũng có nguy cơ cao suy tim phổi chu phẫu. Trước phẫu thuật, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh cắt ngang lồng ngực, siêu âm tim và đo vòng lưu lượng-thể tích (flow-volume loop). Những trường hợp có bằng chứng chèn ép tim, mạch máu hoặc đường thở cần được quản lý chu phẫu đặc biệt. (Xem thêm mục ‘Hiệu ứng khối tim phổi’ ở dưới.)
  • Điều trị bổ sung oxy hít nhiều năm sau liệu pháp bleomycin cũng có thể gây tổn thương phổi. Trước phẫu thuật, cần đánh giá kỹ chức năng phổi của bệnh nhân từng dùng bleomycin; hạn chế tối đa việc dùng oxy hít bổ sung và dịch truyền tĩnh mạch cả trong và sau phẫu thuật. (Xem “Các chiến lược nhằm giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người trưởng thành”.)
• Các vấn đề nội tiết và điện giải
  • Nếu thời gian và điều kiện cho phép, cần đánh giá nguy cơ suy thượng thận bằng cách đo nồng độ cortisol huyết thanh buổi sáng sớm hoặc làm nghiệm pháp kích thích adrenocorticotropin (ACTH). Nếu không, cân nhắc điều trị dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ cao bằng glucocorticoid liều stress chu phẫu. (Xem thêm mục ‘Suy tuyến thượng thận’ ở dưới, “Quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang sử dụng glucocorticoid” và “Điều trị suy tuyến thượng thận ở người trưởng thành”.)
  • Đo nồng độ TSH và T4 tự do ở bệnh nhân từng xạ trị vùng cổ hoặc đã dùng sunitinib hoặc sorafenib trên vài tuần, và điều chỉnh tình trạng suy giáp trước phẫu thuật. Cần duy trì sự cảnh giác lâm sàng cao đối với tình trạng hẹp động mạch cảnh do xạ trị. (Xem thêm mục ‘Suy giáp’ ở dưới và ‘Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân xạ trị vùng cổ’ ở dưới.)
  • Chuẩn bị dược lý tiền phẫu được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có u tiết catecholamine, chẳng hạn như u nội tiết thần kinh phân hóa tốt di căn đường tiêu hóa (u carcinoid) hoặc u tủy thượng thận/paraganglioma. (Xem thêm mục ‘Cơn khủng hoảng carcinoid’ ở dưới và ‘Phẫu thuật u tủy thượng thận/u phó hạch’ ở dưới.)
  • Trước phẫu thuật, tầm soát tất cả bệnh nhân ung thư hệ thống bằng cách xét nghiệm nồng độ BUN, creatinine, natri, canxi huyết thanh và tổng phân tích tế bào máu. Hạ natri máu tiền phẫu liên quan đến tiên lượng xấu hơn; nên tránh dùng dung dịch truyền tĩnh mạch nhược trương và theo dõi sát bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu. (Xem thêm mục ‘Hạ natri máu’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân ung thư thường ở trạng thái tăng đông (do chính khối u hoặc do điều trị), dẫn đến nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch chu phẫu; do đó, hầu hết bệnh nhân cần được dự phòng trong giai đoạn này. (Xem thêm mục ‘Tình trạng tăng đông’ ở dưới.)
• Các vấn đề huyết học
  • Nếu khả thi, hãy hoãn phẫu thuật để bệnh nhân hồi phục từ tình trạng giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu do hóa trị. (Xem thêm mục ‘Giảm bạch cầu trung tính và giảm lympho’ ở dưới.)
  • Điều trị thiếu sắt trước phẫu thuật nếu có. Tùy vào nguyên nhân và thời điểm mổ, có thể cần truyền máu để đạt nồng độ hemoglobin tối thiểu 7 g/dL, mặc dù các kỹ thuật hạn chế truyền máu được ưu tiên hơn. (Xem thêm mục ‘Thiếu máu’ ở dưới.)
• Các vấn đề khác
  • Tái hoạt hóa viêm gan virus (đặc biệt là virus viêm gan B [HBV]) là một biến chứng tiềm tàng của hóa trị ức chế tủy, đặc biệt là rituximab và ofatumumab. Bệnh nhân có HBsAg dương tính hoặc có kháng thể kháng HBV core nên được làm xét nghiệm chức năng gan trước phẫu thuật. (Xem thêm mục ‘Độc tính trên gan’ ở dưới.)
  • Chậm lành vết thương là biến chứng điển hình của một số thuốc hóa trị, đặc biệt là các thuốc kháng tăng sinh mạch. Nếu có thể, nên cách ít nhất 28 ngày (tốt nhất là 6-8 tuần) giữa liều bevacizumab cuối cùng và cuộc phẫu thuật lớn. Các thuốc ức chế tyrosine kinase kháng tăng sinh mạch dạng uống nên được ngừng ít nhất một tuần trước phẫu thuật. (Xem thêm mục ‘Lành vết thương’ ở dưới.)
  • Đối với bệnh nhân dự kiến cắt lách đồng thời (ví dụ: phẫu thuật cắt khối u tụy đuôi), cần tiêm phòng cho S. pneumoniae (phế cầu), N. meningitidis (não mô cầu) và H. influenzae tuýp b trước mổ. (Xem thêm mục ‘Tiêm chủng trước khi cắt lách’ ở dưới.)