Rối loạn miễn dịch bẩm sinh (suy giảm miễn dịch nguyên phát): Tổng quan về quản lý

TÓM TẮT

Các biện pháp dự phòng nhiễm trùng – Quản lý bệnh nhân rối loạn miễn dịch bẩm sinh (IEIs – Inborn Errors of Immunity), trước đây gọi là các hội chứng suy giảm miễn dịch nguyên phát, bắt đầu từ việc nhận diện và chẩn đoán sớm. Việc nỗ lực dự phòng các đợt nhiễm trùng khởi phát là cực kỳ quan trọng đối với trẻ sơ sinh nghi ngờ mắc các thể IEI nặng, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID), và có ý nghĩa đối với bệnh nhân ở mọi lứa tuổi. Các biện pháp cụ thể bao gồm:

• Trẻ sơ sinh nghi ngờ mắc SCID cần được cách ly để dự phòng nhiễm trùng cho đến khi quá trình tái thiết lập miễn dịch được thực hiện. Việc cách ly có thể diễn ra tại nhà hoặc tại bệnh viện. (Xem thêm ‘Biện pháp cách ly’ ở dưới.)
• Cần tư vấn cho bệnh nhân, người chăm sóc và thành viên gia đình về các phương pháp nhằm giảm thiểu sự lây truyền nhiễm trùng. (Xem thêm ‘Tư vấn cho người chăm sóc’ ở dưới.)
• Liệu pháp dự phòng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (carinii) nên được chỉ định cho những bệnh nhân thiếu hụt tế bào T mức độ trung bình đến nặng như SCID, các thể suy giảm miễn dịch kết hợp, và những bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh. (Xem thêm ‘Liệu pháp kháng sinh dự phòng’ ở dưới.)
• Liệu pháp thay thế globulin miễn dịch được chỉ định cho nhiều thể IEI khác nhau, bao gồm thiếu hụt kháng thể nguyên phát, SCID và suy giảm miễn dịch kết hợp cho đến khi chức năng tế bào B được phục hồi, cũng như các rối loạn đặc hiệu khác liên quan đến khiếm khuyết trong sản xuất hoặc chức năng của kháng thể. (Xem thêm ‘Thay thế globulin miễn dịch’ ở dưới.)
• Các loại kháng sinh dự phòng khác được chỉ định cho một số thể IEI đặc thù như bệnh hạt u mạn tính và một số bệnh nhân thiếu hụt kháng thể (bảng 2). Việc sử dụng kháng sinh theo cách này không có tiêu chuẩn cố định và cần được đánh giá trên từng trường hợp cụ thể. Trước khi bắt đầu kháng sinh dự phòng, điều thiết yếu là phải tầm soát các nhiễm trùng đang hoạt động ở những bệnh nhân có triệu chứng. (Xem thêm ‘Liệu pháp kháng sinh dự phòng’ ở dưới.)
• Vaccine sống chống chỉ định đối với bệnh nhân IEI mức độ trung bình đến nặng; tuy nhiên, các thành viên trong gia đình khỏe mạnh và những người tiếp xúc gần nên được tiêm đầy đủ các loại vaccine để tạo lớp bảo vệ gián tiếp. (Xem thêm “Tiêm chủng ở bệnh nhân rối loạn miễn dịch bẩm sinh”.)

Điều trị nhiễm trùng – Nhiễm trùng là biến chứng phổ biến nhất của IEIs. Cần thực hiện cả nuôi cấy và xét nghiệm sinh học phân tử để xác định tác nhân gây bệnh. So với bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường yêu cầu kháng sinh phổ rộng hơn và liệu trình kéo dài hơn để loại bỏ hoàn toàn tác nhân gây bệnh, đồng thời cần theo dõi chặt chẽ trong những tuần đầu sau điều trị để đảm bảo các triệu chứng không tái phát. (Xem thêm ‘Bệnh truyền nhiễm’ ở dưới.)

Nguy cơ ác tính – Bệnh nhân mắc nhiều thể IEI có nguy cơ cao phát triển các bệnh lý ác tính do nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm rối loạn điều hòa miễn dịch, khuynh hướng di truyền, nhạy cảm với bức xạ và suy giảm khả năng loại bỏ virus. Những bệnh nhân này thường khởi phát ung thư ở độ tuổi trẻ hơn so với những người có hệ miễn dịch bình thường. Khi cần thiết, các phác đồ điều trị ung thư tiêu chuẩn và phác đồ ghép thường yêu cầu điều chỉnh do nguy cơ độc tính tăng cao ở bệnh nhân IEI. (Xem thêm “Bệnh lý ác tính trong rối loạn miễn dịch bẩm sinh” và “SCID T-B-NK+: Bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘SCID nhạy cảm bức xạ do khiếm khuyết sửa chữa DNA’.)

Nguy cơ tự miễn – Tự miễn ngày càng được công nhận là một biểu hiện bệnh lý trong nhiều rối loạn IEI, bao gồm các bệnh nội tiết (đặc biệt là đái tháo đường tuýp 1 và/hoặc viêm tuyến giáp), viêm gan, bạch biến, bệnh enteropathy tự miễn, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), giảm các dòng tế bào máu và suy tuyến sinh dục (bảng 3). Bệnh nhân IEI thường khởi phát các rối loạn này ở độ tuổi trẻ hơn so với người bình thường. (Xem thêm ‘Tự miễn’ ở dưới.)

Các lựa chọn tái thiết lập miễn dịch – Việc tái thiết lập miễn dịch có thể khả thi trong một số rối loạn IEI thông qua ghép tế bào tạo máu (HCT), liệu pháp thay thế enzyme, ghép tuyến ức hoặc liệu pháp gen (xem ‘Tái thiết lập miễn dịch’ ở dưới):

• HCT đã được sử dụng như liệu pháp điều trị khỏi bệnh chính cho các thể IEI nặng trong hơn 50 năm qua. (Xem thêm “Ghép tế bào tạo máu cho các rối loạn miễn dịch bẩm sinh không phải SCID” và “Ghép tế bào tạo máu cho suy giảm miễn dịch kết hợp nặng”.)
• Liệu pháp thay thế enzyme có hiệu quả trong điều trị thiếu hụt adenosine deaminase (ADA) và các khiếm khuyết hiếm gặp trong chuyển hóa B12/folate. (Xem thêm “Thiếu hụt adenosine deaminase: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Điều trị ổn định/liệu pháp cầu nối bằng thay thế enzyme’ và “Thiếu hụt adenosine deaminase: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Liệu pháp thay thế enzyme dài hạn’.)
• Ghép tuyến ức đã được thực hiện thành công ở trẻ sơ sinh mắc hội chứng DiGeorge toàn phần và thiếu hụt Forkhead box N1 (FOXN1). (Xem thêm “Hội chứng DiGeorge (mất đoạn 22q11.2): Quản lý và tiên lượng”, phần ‘Ghép tuyến ức nuôi cấy’.)
• Liệu pháp gen khả thi và hiệu quả trong một số thể IEI nặng giới hạn ở các dòng tế bào tạo máu, bao gồm SCID liên kết nhiễm sắc thể X, SCID do thiếu ADA và một số thể khác. (Xem thêm ‘Liệu pháp gen’ ở dưới.)

Duy trì và chăm sóc sức khỏe – Chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân IEI bao gồm chăm sóc răng miệng, thính học, thị giác và tầm soát các biến chứng từ nhiễm trùng, các rối loạn viêm và tác dụng phụ của thuốc. (Xem thêm ‘Duy trì sức khỏe’ ở dưới.)

Chăm sóc tâm lý xã hội – Việc hỗ trợ bệnh nhân IEI hòa nhập vào các hoạt động đời sống bình thường là mục tiêu mong muốn nhưng có thể gặp nhiều khó khăn do tình trạng ốm đau, nhập viện thường xuyên và sự cô lập kéo theo. Bệnh nhân có thể gặp các vấn đề về nhận thức, thần kinh và phát triển. Các nhóm hỗ trợ bệnh nhân có thể mang lại lợi ích lớn; đồng thời cần sớm tìm kiếm sự chăm sóc về thần kinh, tâm thần cũng như hỗ trợ xã hội. Ngoài ra, có nhiều nguồn tài liệu trực tuyến hữu ích dành cho bác sĩ lâm sàng, bệnh nhân và gia đình. (Xem thêm ‘Hỗ trợ gia đình và tâm lý xã hội’ ở dưới.)