Chọc dò thắt lưng: Kỹ thuật, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn

TÓM TẮT

Chỉ định – Chọc dò thắt lưng (LP) là phương pháp thiết yếu hoặc cực kỳ hữu ích trong chẩn đoán các tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) do vi khuẩn, nấm, mycobacteria và virus, cũng như chẩn đoán xuất huyết dưới nhện (SAH) khi không phát hiện được trên phim CT đầu. LP cũng hỗ trợ đánh giá chẩn đoán cho nhiều bệnh lý khác bao gồm các khối u ác tính hệ thần kinh trung ương, bệnh hủy myelin, hội chứng Guillain-Barré, tăng áp lực nội sọ vô căn và viêm mạch hệ thần kinh trung ương. (Xem thêm ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Chống chỉ định – LP có thể được thực hiện an toàn trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, có một số tình huống cụ thể mà LP có thể bị chống chỉ định hoặc cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu rủi ro như sau (xem ‘Chống chỉ định và thận trọng đối với bệnh nhân nguy cơ cao’ ở dưới):

• Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (ICP) với nguy cơ thoát vị não do não úng thủy tắc nghẽn, phù não hoặc có tổn thương choán chỗ.
• Giảm tiểu cầu (ví dụ: số lượng tiểu cầu <50.000 đến 80.000/microL), chỉ số INR >1,4 hoặc các tình trạng rối loạn đông máu khác, bao gồm cả khi đang điều trị thuốc chống đông.
• Nghi ngờ áp xe ngoài màng cứng tủy sống hoặc nhiễm trùng da/mô mềm tại vị trí chọc dò.

Đánh giá và quản lý trước thủ thuật cho bệnh nhân nguy cơ cao

Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (ICP) – Đối với những bệnh nhân nghi ngờ tăng ICP (thay đổi tri giác, có dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khu trú, phù gai thị, co giật mới xuất hiện, nghi ngờ ung thư di căn, tình trạng suy giảm miễn dịch) do tổn thương choán chỗ, chúng tôi đề xuất chụp CT đầu như một điều kiện tiên quyết trước khi thực hiện LP để loại trừ tổn thương choán chỗ (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Chỉ định chụp CT’ ở dưới.)

Rối loạn đông máu – Việc quản lý thuốc chống huyết khối cho bệnh nhân có chỉ định LP thay đổi tùy theo mức độ khẩn cấp của thủ thuật, nguy cơ chảy máu liên quan đến loại thuốc đang dùng và nguy cơ thuyên tắc huyết khối nếu ngưng thuốc. (Xem thêm ‘Rối loạn đông máu’ ở dưới.)

• Đối với bệnh nhân có chỉ định LP khẩn cấp đang dùng thuốc chống đông, chúng tôi thực hiện dùng thuốc đối kháng để đảo ngược tác dụng chống đông trước khi chọc dò (bảng 1 và bảng 2).
• Đối với những trường hợp không khẩn cấp, chúng tôi tạm ngưng liều thuốc chống đông mà không dùng thuốc đối kháng và thực hiện LP sau khi tác dụng của thuốc chống đông đã hết, với điều kiện nguy cơ khi gián đoạn điều trị không cao (bảng 3). Có thể sử dụng liệu pháp cầu nối bằng thuốc chống đông đường tiêm có thời gian tác dụng ngắn để rút ngắn thời gian gián đoạn điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao (bảng 4).
• Chúng tôi sẽ ngưng điều trị thuốc kháng tiểu cầu (ví dụ: dẫn xuất thienopyridine [clopidogrel, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor], thuốc ức chế glycoprotein (GP) IIb/IIIa) hoặc phối hợp nhiều thuốc chống huyết khối nếu có thể.

Kỹ thuật – Kỹ thuật được mô tả ngắn gọn tại đây và chi tiết hơn ở phần trước. (Xem thêm ‘Kỹ thuật’ ở dưới.)

• Chúng tôi thường thực hiện LP với bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng để dễ dàng tiếp cận khoang dịch não tủy (CSF) và đo chính xác áp lực nội tủy (hình 1). LP cũng có thể được thực hiện ở tư thế nằm sấp hoặc ngồi thẳng. (Xem thêm ‘Tư thế’ ở dưới.)
• Vị trí đâm kim được xác định dựa trên các mốc giải phẫu bề mặt. Kim chọc tủy có thể được đưa vào khoang dưới nhện tại các khoảng gian đốt sống L3-4, L4-5 hoặc L5-S1. (Xem thêm ‘Xác định vị trí đâm kim’ ở dưới.)
• LP phải được thực hiện theo kỹ thuật vô khuẩn. Vùng da phía trên vị trí chọc phải được làm sạch bằng cồn và chất khử trùng như povidone-iodine hoặc chlorhexidine. Chúng tôi đề xuất đeo khẩu trang khi thực hiện LP. (Xem thêm ‘Kỹ thuật vô khuẩn’ ở dưới.)
• Kim không gây sang chấn (atraumatic needles) được ưu tiên hơn kim cắt nếu có sẵn, vì chúng có thể làm giảm nguy cơ đau đầu sau chọc dò (hình 4). (Xem thêm ‘Thiết bị’ ở dưới và “Đau đầu sau chọc dò màng cứng”, phần ‘Yếu tố nguy cơ thủ thuật’.)
• Kim tủy có nòng (stylet) được đâm vào với góc hơi hướng về phía đầu và tiến dần từng bước; thỉnh thoảng rút nòng ra để kiểm tra dòng chảy của dịch não tủy, sau đó đưa nòng trở lại trước mỗi lần tiến kim tiếp theo (hình 5). Khi kim đã vào đến khoang dưới nhện và dịch não tủy bắt đầu chảy, áp lực mở được đo khi bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm sấp. Sau đó, thu thập tổng cộng từ 8 đến 15 mL dịch não tủy để phân tích. (Xem thêm ‘Quy trình’ ở dưới.)
• Hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh bằng tăng sáng truyền hình (fluoroscopy) hoặc siêu âm thường chỉ dành cho những bệnh nhân có giải phẫu khó và/hoặc những lần chọc dò không thành công. (Xem thêm ‘Hỗ trợ hình ảnh’ ở dưới.)

Biến chứng – LP là một thủ thuật tương đối an toàn, nhưng các biến chứng nhẹ và nặng vẫn có thể xảy ra ngay cả khi áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn và kỹ thuật tốt. Các biến chứng thường gặp bao gồm (xem ‘Biến chứng’ ở dưới):

• Nhiễm trùng
• Chảy máu
• Đau đầu sau chọc dò

Các biến chứng ít gặp khác của LP bao gồm: thiếu hụt thần kinh do hạ áp lực nội sọ, thoát vị não, co mạch não và các hội chứng bệnh não, xuất huyết dưới nhện và xuất huyết não thất, đau rễ thần kinh hoặc đau lưng, và sự hình thành muộn các khối u biểu mô (epidermoid tumors) của bao màng cứng.