TÓM TẮT
Thuật ngữ – Những cá thể sinh ra có sự không tương thích giữa cơ quan sinh dục ngoài với tuyến sinh dục và bộ nhiễm sắc thể được phân loại là có sự phát triển giới tính khác biệt (hoặc rối loạn phát triển giới tính – DSD). Một số trường hợp DSD có hình thái cơ quan sinh dục không cho phép xác định giới tính ngay tại thời điểm sinh, tình trạng này trước đây được gọi là “cơ quan sinh dục không rõ ràng”. Bảng thuật ngữ được sử dụng trong lĩnh vực này được cung cấp tại bảng 1.
Xử trí ban đầu
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) do thiếu hụt 21-hydroxylase là nguyên nhân phổ biến nhất gây DSD 46,XX, tiềm ẩn nguy cơ cao xảy ra cơn suy thượng thận mất muối (bảng 5). Cơn suy thượng thận cũng có thể xảy ra ở một số loại CAH khác, bao gồm thiếu hụt 11-beta-hydroxylase. Do đó, bất kỳ trẻ sơ sinh nào có hình thái cơ quan sinh dục không điển hình và không sờ thấy tuyến sinh dục cần được nghi ngờ là CAH và phải theo dõi sát dấu hiệu mất muối cũng như cơn suy thượng thận cho đến khi loại trừ được chẩn đoán này. (Xem thêm mục ‘Nguy cơ suy thượng thận’ ở dưới.)
Các bước đánh giá tiếp theo để xác định nguyên nhân gây DSD được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá trẻ sơ sinh có hình thái cơ quan sinh dục không điển hình (phát triển giới tính khác biệt)”.)
Việc một đứa trẻ sinh ra với hình thái cơ quan sinh dục không điển hình thường gây bối rối và lo âu trầm trọng cho gia đình; vì vậy, việc giao tiếp kịp thời và hỗ trợ tâm lý xã hội là hết sức cấp thiết. (Xem ‘Là con trai hay con gái? Sự thích nghi của gia đình’ ở dưới.)
Khuyến khích chuyển bệnh nhi đến các trung tâm chuyên khoa về DSD. (Xem ‘Đánh giá chuyên sâu’ ở dưới.)
Giới tính nuôi dưỡng và phẫu thuật
Quyết định về giới tính nuôi dưỡng phụ thuộc một phần vào dự đoán về bản dạng giới. Điều này thay đổi tùy theo loại DSD và không phải lúc nào cũng có thể dự đoán chính xác (bảng 2).
-
CAH 46,XX – Đối với những cá thể có tình trạng nam hóa nhẹ đến trung bình (Prader I đến IV) (hình 1A-B), bản dạng giới nữ thường phổ biến. Mặc dù gia đình có thể chọn nuôi dưỡng theo giới tính nữ, nhưng cần tư vấn cho họ rằng trẻ sẽ tự xác định bản dạng giới của mình khi lớn lên. Điều trị tiêu chuẩn bằng glucocorticoid giúp ức chế sản sinh androgen nội sinh. (Xem ‘Tiếp cận lâm sàng trong tăng sản thượng thận bẩm sinh 46,XX’ ở dưới.)
Nếu thực hiện phẫu thuật nữ hóa, thời điểm tối ưu hiện vẫn chưa rõ ràng; quyết định cần được đưa ra dựa trên sự phối hợp với gia đình sau khi đã thảo luận kỹ về các cân nhắc và kết quả lâm sàng. Một số chuyên gia và tổ chức bảo vệ quyền lợi gia đình ủng hộ việc thực hiện một số thành phần phẫu thuật (sửa xoang niệu dục, tạo hình âm đạo và tạo hình môi bé) trong giai đoạn nhũ nhi. Ngược lại, một số chuyên gia và nhóm vận động cho bệnh nhân cho rằng tất cả các phẫu thuật nên được trì hoãn cho đến khi trẻ có đủ khả năng hiểu và tự đưa ra lựa chọn. Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng phẫu thuật tạo hình âm vật là không cần thiết đối với trẻ nam hóa nhẹ hoặc trung bình (Prader II và III); tuy nhiên, phẫu thuật tạo hình âm vật vẫn còn gây tranh cãi đối với trẻ nam hóa nặng (Prader IV và V). (Xem ‘Phẫu thuật cơ quan sinh dục’ và ‘Thời điểm và phạm vi phẫu thuật’ ở dưới.)
Các quyết định xử trí sẽ phức tạp hơn trong trường hợp hiếm gặp khi trẻ 46,XX có cơ quan sinh dục ngoài là nam (niệu đạo dương vật hoàn toàn [Prader V]), đặc biệt nếu phát hiện sau giai đoạn nhũ nhi. (Xem ‘Tăng sản thượng thận bẩm sinh 46,XX, Prader V’ ở dưới.)
- Loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp – Đối với hầu hết các cá thể có thể khảm 45,X/46,XY và hình thái cơ quan sinh dục không điển hình (loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp), bản dạng giới nam thường có khả năng xảy ra cao hơn. Vô sinh là điều khó tránh khỏi ngay cả ở những người có tinh hoàn trong bìu, và kết quả phẫu thuật có thể kém nếu dương vật đáp ứng kém với kích thích androgen. (Xem ‘Loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp (thể khảm 45,X/46,XY)’ ở dưới.)
- Thiếu hụt 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenase (17-beta-HSD) hoặc 5-alpha-reductase 46,XY – Đối với những cá thể này, bản dạng giới nam thường chiếm ưu thế. Những bệnh nhân này bị suy giảm tổng hợp androgen nhưng có thể nam hóa tự phát trong tuổi dậy thì hoặc khi được điều trị bằng androgen. (Xem ‘Thiếu hụt 17-beta-HSD và 5-alpha-reductase 46,XY’ ở dưới.)
- Các trường hợp khác – Đối với một số DSD hiếm gặp khác, bản dạng giới thường không rõ ràng hoặc khó dự đoán (bảng 2). Do đó, quyết định về giới tính nuôi dưỡng cần được cá thể hóa. Trong một số trường hợp, nên thúc đẩy khái niệm “bản dạng giới đang tiến triển”, ghi nhận rằng bản dạng giới có thể thay đổi khi trẻ lớn lên. (Xem ‘Tiếp cận các trường hợp phát triển giới tính khác biệt/rối loạn khác’ ở dưới.)
Các vấn đề dài hạn
Bệnh nhân DSD và gia đình cần được hỗ trợ dài hạn để giúp thích nghi về tâm lý tình dục, tâm lý xã hội cũng như trong việc đưa ra các quyết định. Những điều chỉnh và quyết định này có thể thay đổi theo sự trưởng thành của trẻ. (Xem ‘Các vấn đề tâm lý tình dục’ ở dưới.)
Các vấn đề y khoa cần theo dõi liên tục ở trẻ DSD bao gồm nguy cơ ác tính trong mô tuyến sinh dục còn sót lại, ảnh hưởng của sự thay đổi mức độ tiếp xúc với steroid sinh dục và giảm mật độ khoáng xương. (Xem ‘Các vấn đề y khoa’ ở dưới.)
Vì nguy cơ ác tính, các tuyến sinh dục trong ổ bụng có chứa vật chất nhiễm sắc thể Y nên được phẫu thuật cắt bỏ hoặc đưa xuống bìu để có thể theo dõi. Tuy nhiên, tiềm năng ác tính và độ tuổi phẫu thuật tối ưu thay đổi đáng kể tùy theo loại DSD (bảng 2). Trong trường hợp loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp, nguy cơ ác tính và các quyết định xử trí liên quan còn phụ thuộc vào kiểu hình và mô bệnh học của tinh hoàn. (Xem ‘Tuyến sinh dục’ ở dưới.)