TÓM TẮT
- Sinh lý bệnh và dịch tễ học ‒ Tắc nghẽn khớp nối bể thận – niệu quản (UPJ) là tình trạng tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc tắc nghẽn hoàn toàn ngắt quãng dòng nước tiểu tại vị trí niệu quản đi vào thận, dẫn đến thận ứ nước (hình 1 và ảnh 1). Đây là nguyên nhân bệnh lý phổ biến nhất gây thận ứ nước được phát hiện trong thời kỳ tiền sản. (Xem mục ‘Sinh lý bệnh’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
- Nguyên nhân ‒ Tắc UPJ bẩm sinh thường do hẹp nội tại của niệu quản tại khớp nối bể thận – niệu quản (video 1). Ít gặp hơn là do động mạch thận phụ bắt chéo gây chèn ép từ bên ngoài khớp nối UPJ (video 2) hoặc do niệu quản đóng vào bể thận ở vị trí cao (video 3), và hiếm khi do polyp trong lòng niệu quản (video 4). (Xem mục ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)
- Biểu hiện lâm sàng ‒ Hầu hết các trường hợp tắc UPJ được phát hiện nhờ hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm tiền sản, sau đó chẩn đoán được xác nhận thông qua siêu âm theo dõi sau sinh. Những trẻ không được chẩn đoán trước sinh có thể biểu hiện bằng một khối u trong ổ bụng (do thận tắc nghẽn giãn lớn), nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), tiểu máu hoặc chậm phát triển. Ở trẻ lớn hơn, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của tắc UPJ là đau hông lưng và đau bụng ngắt quãng. Các biểu hiện khác bao gồm tổn thương thận sau chấn thương nhẹ, tiểu máu, sỏi thận hoặc hiếm gặp hơn là tăng huyết áp. (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
- Chẩn đoán ‒ Chẩn đoán tắc UPJ được xác lập khi các chẩn đoán hình ảnh (siêu âm hoặc chụp CT) cho thấy thận ứ nước một bên mà không kèm theo giãn niệu quản hoặc bàng quang. Các phát hiện khác sẽ cần đánh giá thêm để tìm các nguyên nhân gây thận ứ nước khác, bao gồm trào ngược bàng quang – niệu quản, giãn niệu quản khổng lồ (megaureter) hoặc van niệu đạo sau. (Xem mục ‘Chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
- Đánh giá bổ sung ‒ Nếu tình trạng thận ứ nước nghiêm trọng, trẻ sơ sinh cần được thực hiện thêm xạ hình thận có thuốc lợi tiểu để xác nhận chẩn đoán và đánh giá chức năng thận (sơ đồ 1). Đối với trẻ lớn có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh điển hình của tắc UPJ, xạ hình thận có thuốc lợi tiểu thường không cần thiết. (Xem mục ‘Đánh giá bổ sung’ ở dưới.)
- Xử trí
- Trường hợp không triệu chứng ‒ Ở trẻ sơ sinh và trẻ em không có triệu chứng nhưng tắc UPJ một bên kéo dài và nghiêm trọng (ví dụ: đường kính bể thận [RPD] >15 mm trên siêu âm sau sinh), kết quả xạ hình thận có thuốc lợi tiểu sẽ được dùng để định hướng quyết định xử trí. (Xem mục ‘Bệnh nhân không triệu chứng’ ở dưới.)
- Suy giảm chức năng thận ‒ Đối với những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm trên xạ hình thận có thuốc lợi tiểu (ví dụ: thận bị ảnh hưởng đóng góp <40% tổng chức năng thận) hoặc thận ứ nước mức độ nặng (RPD ≥30 mm), chúng tôi đề xuất phẫu thuật điều trị thay vì theo dõi và giám sát (Khuyến cáo 2C).
- Chức năng thận bình thường ‒ Đối với những bệnh nhân có chức năng hai thận tương đương (ví dụ: thận bị ảnh hưởng đóng góp ≥40% chức năng thận), chúng tôi đề xuất theo dõi và giám sát (ví dụ: siêu âm và xạ hình thận có thuốc lợi tiểu định kỳ) thay vì phẫu thuật điều trị ngay lập tức (Khuyến cáo 2C). Chỉ định can thiệp phẫu thuật sau đó bao gồm: xuất hiện triệu chứng, siêu âm sau đó cho thấy thận ứ nước mức độ nặng (RPD ≥30 mm) hoặc mức độ ứ nước tăng dần, hoặc xạ hình thận cho thấy chức năng thận giảm.
- Vai trò hạn chế của kháng sinh dự phòng ‒ Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em tắc UPJ một bên điển hình với RPD <30 mm, chúng tôi đề xuất không dùng kháng sinh dự phòng (Khuyến cáo 2C). Kháng sinh dự phòng chỉ dành cho bệnh nhân thận ứ nước nặng độ IV (RPD ≥30 mm) và duy trì cho đến khi phẫu thuật tái tạo. (Xem mục ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới.)
- Trường hợp có triệu chứng ‒ Đối với bệnh nhân có triệu chứng hoặc biến chứng của tắc UPJ như đau, nhiễm trùng và sỏi thận (thường gặp ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên), chúng tôi đề xuất can thiệp phẫu thuật để giải quyết tắc nghẽn và điều trị triệu chứng thay vì theo dõi và giám sát (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở dưới.)
- Kỹ thuật ‒ Phẫu thuật thường bao gồm cắt bỏ đoạn tắc và nối lại niệu quản với bể thận (ảnh 3). (Xem mục ‘Kỹ thuật phẫu thuật’ ở dưới.)
- Kết quả ‒ Sau phẫu thuật điều trị, khoảng 5% bệnh nhân bị tắc nghẽn tái phát cần can thiệp bổ sung. Các dữ liệu hạn chế cho thấy chức năng thận cải thiện nhẹ trong theo dõi dài hạn. (Xem mục ‘Kết quả phẫu thuật’ và ‘Kết quả dài hạn’ ở dưới.)